【摘要】近期，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》?！兑庖姟诽岢觯衲甏蟛”ｋU(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，年底前要覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，災(zāi)難性醫(yī)療支出均可報(bào)銷。

　　根據(jù)衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，從2012年開始，我國31個省份已經(jīng)開始了“大病保險(xiǎn)”的試點(diǎn)工作，其中北京等16個省份已經(jīng)全面推開，覆蓋約7億人口?！敖陙?，大病保險(xiǎn)制度在試點(diǎn)地區(qū)取得了明顯成效，同時(shí)也出現(xiàn)了一些新的問題和情況。

　　《意見》正是在此背景下，一方面對大病保險(xiǎn)制度的核心原則進(jìn)一步明確和重申，另一方面對制度建設(shè)中的具體措施、方法做出了更加細(xì)致的規(guī)范和指導(dǎo)?！?南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對此表示。

　　強(qiáng)化保障的托底功能
　　所謂城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金，向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予“二次報(bào)銷”。
　　然而，“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。如此前大病保險(xiǎn)報(bào)銷都要以政府部門規(guī)定的病種為限，目錄之外的病種不能報(bào)銷。而對此一直以來不乏爭議，認(rèn)為這樣的界定標(biāo)準(zhǔn)不能充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)的兜底保障作用，也造成了政策歧視和不公。
　　此次《意見》則明確指出，“高額醫(yī)療費(fèi)用，可以個人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。”也就是說，只要發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，不分病種都能得到報(bào)銷救助。
　　這也被業(yè)內(nèi)普遍視為此次推行大病保險(xiǎn)的最大亮點(diǎn)?！翱赡芤粋€普通的慢性病，一次性費(fèi)用不太高，但一年累計(jì)的費(fèi)用就很高了，我們就認(rèn)為它達(dá)到大病標(biāo)準(zhǔn)了。同時(shí)，我們也明確要求，推動新農(nóng)合重大疾病保障向大病保險(xiǎn)平穩(wěn)過渡?！眹鴦?wù)院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長梁萬年解釋稱。據(jù)悉，原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。
　　除此之外，從試點(diǎn)情況看，大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例依舊是一個核心問題。這次《意見》中明確了保險(xiǎn)比例要求達(dá)到50%以上，這到底意味著多大的補(bǔ)償？
　　“由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%?！敝煦憗碇赋?。
　　那么為什么選擇50%的比例？梁萬年也解釋，國際上有一個通用概念，叫“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”，此次正是借鑒了這個概念，具體換算到中國，就是以上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入作為主要依據(jù)，根據(jù)當(dāng)?shù)乩习傩諏?shí)際的經(jīng)濟(jì)水平、患病的醫(yī)療費(fèi)用以及支付能力等情況，進(jìn)行精細(xì)測算，得到了這個要達(dá)到50%以上的報(bào)銷比例。
　　并且，媒體人了解到，這種報(bào)銷也是分段的，就是醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高。從前幾年的試點(diǎn)來看，一般都在50%-80%之間。這種報(bào)銷以后，可以使大部分的個人自付費(fèi)用再報(bào)銷至少50%。以北京市為例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員“起付金額”以上、5萬元(含)以內(nèi)的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%，超過5萬元的費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷60%。
　　“今后隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基本醫(yī)保籌資水平的提高，報(bào)銷比例會逐步提高，可能這個比例最低就不是50%，也可能今后最低是60%、70%?！?梁萬年表示。

　　商保經(jīng)辦的“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”
　　進(jìn)一步規(guī)范了大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)，被視為此次《意見》的另一個亮點(diǎn)。
　　《意見》要求，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
　　“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，其意義在于通過積極探索政府購買服務(wù)，大力推進(jìn)公共事務(wù)的去行政化，是國家政府職能轉(zhuǎn)變和社會治理模式改革的一項(xiàng)制度性創(chuàng)新?！?朱銘來認(rèn)為。
　　對險(xiǎn)企經(jīng)營大病保險(xiǎn)的情況，僅有較少可公開查詢的信息。中國人壽2013年年報(bào)顯示，公司2013年新開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損總額為2.47億元，而其2014年年報(bào)表示，2014年該公司繼續(xù)深入開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、新農(nóng)合經(jīng)辦、新農(nóng)保等政策性業(yè)務(wù)以及農(nóng)村小額保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。據(jù)悉，2014年上半年，中國人壽的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)首次扭虧為盈。
　　不過，有業(yè)內(nèi)人士透露，由于試點(diǎn)初期大病保險(xiǎn)的定價(jià)機(jī)制不盡合理，部分地區(qū)呈現(xiàn)出明顯的政府買方市場的強(qiáng)勢，不利于大病保險(xiǎn)經(jīng)營成本的科學(xué)測算和公平定價(jià)，因此承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司整體而言是處于虧損狀態(tài)。
　　但由于經(jīng)辦大病保險(xiǎn)有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品，設(shè)計(jì)配套的補(bǔ)充產(chǎn)品，因此表面上的虧本經(jīng)營，并不影響保險(xiǎn)公司排隊(duì)申請?jiān)摌I(yè)務(wù)的熱情。
　　“大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來，越來越多的保險(xiǎn)公司，由初期的謹(jǐn)慎觀望，轉(zhuǎn)為積極參與、全面競爭經(jīng)辦大病保險(xiǎn)。” 朱銘來指出，盡管客觀而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能與經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)多年的社保部門相比，但目前保險(xiǎn)公司經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在全國垂直管理、用人機(jī)制靈活、盈虧激勵機(jī)制等方面。
　　而對于經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的預(yù)期成本與實(shí)際經(jīng)營結(jié)果的差異，朱銘來認(rèn)為應(yīng)堅(jiān)持 “風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”的原則，從而合理平衡基本醫(yī)保基金與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方的利益。
　　此次《意見》也重申了收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)帶來虧損時(shí)，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)分?jǐn)偂?br>　　梁萬年對此表示，合理控制盈利率對確保老百姓受益、確保資金的有效使用是至關(guān)重要的?！皬牡胤綄?shí)踐看，因?yàn)椴煌貐^(qū)人口的密度、結(jié)構(gòu)和數(shù)量是不一樣的，試點(diǎn)地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率一般控制在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總量的2%-5%?！?br>
　　無憂保提示：大病保險(xiǎn)具有較高的醫(yī)療保障水平，在實(shí)施過程中需要不斷強(qiáng)化其保障托底的功能，對發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的情況，不分病種都進(jìn)行報(bào)銷救助，這有利于減輕人們的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，解決看病難的問題。