【摘要】如今中國的大病保險已經(jīng)探索出一條極具特色的發(fā)展道路，就是將社會保障與商業(yè)保險相結(jié)合，帶動大病保險的發(fā)展。其實大病最容易因病致貧，只有實現(xiàn)全民覆蓋，大病保險才能夠為更多人帶來保障。

　　所有省份均已開展試點(diǎn)，報銷比例提高12個百分點(diǎn)
　　大病容易導(dǎo)致因病致貧、返貧，為減輕大病給群眾帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，3年前國家6部門發(fā)布的指導(dǎo)意見明確，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度，對患大病的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人進(jìn)行“二次報銷”，支付比例不低于50%，以緩解大病給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。
　　2013年，青海省樂都縣新農(nóng)合患者曹國英因一處動脈瘤破裂，到北京的解放軍總醫(yī)院治療，總費(fèi)用近22萬元，基本醫(yī)保賠付91786.1元，大病保險支付97194.96元，共報銷近20萬元，自付僅14%，切切實實地為大病患者家庭解除了因病致貧、返貧的風(fēng)險。這估計是我國大
　　病保險制度實施以來報銷最多的案例，成為暖透大病患者心窩的一段佳話。
　　國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計信息顯示，截至2014年年底，全國31個省份都開展了大病保險工作，261個地市開展了城鎮(zhèn)居民的大病保險，239個地市開展了新農(nóng)合的大病保險，其中北京、天津、河北等16個省份已經(jīng)全面推開。統(tǒng)計表明，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民大病患者醫(yī)療費(fèi)用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上分別提高了11.22個和12個百分點(diǎn)。

　　提高支付比例需做大資金池，銜接救助制度
　　國務(wù)院常務(wù)會議明確，今年支付比例達(dá)到50%以上，今后還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。
　　目前，各地大病保險資金是從新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃出一部分，實際額度一般為籌資總額的5%?！耙怪Ц侗壤_(dá)到50%以上，并逐步提高，對各地來說還是有壓力的?！蹦祥_大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)保研究中心主任朱銘來說，城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資來自新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，而這兩項醫(yī)保的籌資中80%來自政府財政。提高支付比例，意味著各地財政要加大支持力度，并明確納入預(yù)算。按照測算，人均籌資應(yīng)提高到約20元水平，才能提高大病保險支付比例至50%以上。
　　做大資金池除了加大財政投入外，還有別的辦法，如提高統(tǒng)籌層次，實現(xiàn)城鄉(xiāng)兩保制度合一，有些甚至實現(xiàn)了三保合一。寧夏、重慶、天津、廣東、青海等多個省份已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民兩保制度并軌，廣東有些地區(qū)如深圳、東莞等實現(xiàn)三保合一。統(tǒng)籌層次提高，資金池擴(kuò)大，更有利于提高支付比例，更大程度發(fā)揮風(fēng)險分擔(dān)的作用。此外，從國際通行做法來看，未來需要提高個人繳費(fèi)比例，根據(jù)個人家庭經(jīng)濟(jì)收入情況，建立可持續(xù)性的個人和政府補(bǔ)貼相適應(yīng)的籌資機(jī)制。
　　“對于弱勢群體來說，50%的支付比例仍不足以對其托底保障?！敝煦憗碚f，對于這部分人群來說，還要在此基礎(chǔ)上銜接各項救助制度，減輕自付負(fù)擔(dān)，才能實現(xiàn)托底。正如國務(wù)院常務(wù)會議提出的，與醫(yī)療救助等緊密銜接，有效防止困難人群發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，防范沖擊社會道德底線的事情出現(xiàn)，顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性。

　　“三醫(yī)”聯(lián)動控制不合理費(fèi)用，同時加強(qiáng)監(jiān)管
　　在大病保險實施的過程中，原則上由政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。專家指出，需區(qū)分政府和市場的界限，界定基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的報銷范圍，醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)”聯(lián)動，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長，同時加強(qiáng)對商保公司的監(jiān)管，督促其利用好資金，實現(xiàn)收支平衡、保本微利運(yùn)行，確保資金安全和償付能力。
　　朱銘來說，對于有一定收入的人群來說，需區(qū)分市場和政府的界限，政府保障基本需求，非基本需求交由市場來解決。這部分人群的大病費(fèi)用不可能完全由城鄉(xiāng)居民大病保險制度來主導(dǎo)承擔(dān)風(fēng)險，需要商業(yè)健康保險來補(bǔ)充，共同化解風(fēng)險。在報銷過程中，需要區(qū)分哪些藥品和項目屬于基本醫(yī)療，可以納入報銷范圍，哪些藥品和項目屬于非基本醫(yī)療，不能納入報銷范圍。
　　“在城鄉(xiāng)居民大病保險運(yùn)行過程中，還需要特別對醫(yī)療費(fèi)用增長進(jìn)行管控。制定大病診療路徑，改革醫(yī)保支付方式，劃定藥品使用范圍等‘三醫(yī)’聯(lián)動，才能遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長?！敝煦憗碚J(rèn)為，這也是商業(yè)保險公司的優(yōu)勢，希望發(fā)揮其精細(xì)管理、風(fēng)險管控的優(yōu)勢，防范資金支付風(fēng)險。
　　國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇建議，對城鄉(xiāng)居民大病保險的效果進(jìn)行第三方評估，并公布其實際運(yùn)營數(shù)據(jù)，如商業(yè)保險公司保費(fèi)金額、報銷金額，以及成本、利潤等詳細(xì)的數(shù)據(jù)，接受第三方的評估和社會監(jiān)督。此外，建議商保公司單獨(dú)成立醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)，和原商業(yè)保險公司脫鉤，只提供經(jīng)辦服務(wù)，不允許“搭車賣保險”。醫(yī)保經(jīng)辦企業(yè)作為政府購買服務(wù)的對象，必須實現(xiàn)充分競爭，公開招標(biāo)，財務(wù)信息透明公開。

　　無憂保提示：如何實現(xiàn)全民覆蓋，也是各地區(qū)需要考慮的問題。面對這一情況全國所有省份已開展試點(diǎn)，但在經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下，大病保險制度如何穩(wěn)定籌資機(jī)制，逐步提高報銷比例，起到托底保障的作用，仍需不斷完善。