【摘要】在大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)及比例上，各地區(qū)有所區(qū)別。寧波市大病保險(xiǎn)實(shí)行賠付封頂，最高補(bǔ)償限額為50萬元，寧波是少數(shù)設(shè)置賠付限額的地區(qū)，其他地區(qū)大多不設(shè)封頂線。

　　在搶抓大病保險(xiǎn)政策機(jī)遇的過程中，人保健康先后探索形成了“湛江模式”、“太倉模式”、“平谷模式”等具有代表性的模式。這些模式結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際設(shè)定籌資標(biāo)準(zhǔn)，賠付標(biāo)準(zhǔn)不同，有的設(shè)置最高報(bào)銷額度，有的采取賠付不設(shè)封頂線的方式。

　　陽光人壽在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上打造了被廣泛認(rèn)可的“襄陽模式”。具體做法是由襄陽當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金籌資，籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人20元，只要患病支付合理費(fèi)用超過3萬元，超出部分將由陽光人壽按一定的比例支付，公司支付設(shè)封頂線，為9萬元。也就是說，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔(dān)，3萬-9萬元部分由保險(xiǎn)公司來支付60%-65%。

　　籌資標(biāo)準(zhǔn)上，多數(shù)地區(qū)參保人員每人每年保費(fèi)從15元至50元不等，而揚(yáng)州、連云港(601008,股吧)等地新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的人均最低籌資標(biāo)準(zhǔn)則為350元。大連市從2013年1月1日啟動(dòng)的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年保費(fèi)15元，從新農(nóng)合基金專戶統(tǒng)一支取。甘肅省4月份出臺方案顯示，大病保險(xiǎn)資金實(shí)行省級統(tǒng)籌，2013年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為每年人均保費(fèi)30元。在全國率先實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌的吉林省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)按人均保費(fèi)50元的標(biāo)準(zhǔn)籌集保費(fèi)。自2012年12月1日起在全省全面鋪開大病保險(xiǎn)的青海省，保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)，標(biāo)準(zhǔn)為每年人均50元。

　　如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)為起付線1.5萬元，賠付比例50%。甘肅省參保人員個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元的納入大病保險(xiǎn)，報(bào)銷比例分段遞增。青海與甘肅類似，全省參保參合城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷后，個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到5000元以上時(shí)，統(tǒng)一納入到大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障范疇，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全額報(bào)銷；青海按照“基本醫(yī)保+大病醫(yī)療保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”的方式，將使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%，民政救助對象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%。

　　揚(yáng)州和連云港的大病保險(xiǎn)賠付方式近似。揚(yáng)州大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后，仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予實(shí)際報(bào)銷50%以上。連云港參保人群在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上，對超過起付線以上的部分，按照規(guī)定比例再進(jìn)行報(bào)銷，且報(bào)銷比例不低于50%。

　　此外，對盈虧進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制在部分地區(qū)大病保險(xiǎn)方案中也有所體現(xiàn)。如大連市的新農(nóng)合大病保險(xiǎn)明確保險(xiǎn)公司堅(jiān)持收支平衡、保本微利原則，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)利潤率不超過5%，成本率不超過10%，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制平衡年度盈虧。甘肅省按照收支平衡、保本微利的原則，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。寧波市明確風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在合同中對政策性虧損及超額結(jié)余調(diào)整機(jī)制進(jìn)行約定。青海遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，對政策性虧損建立相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本及盈利超過保險(xiǎn)合同規(guī)定的部分將劃轉(zhuǎn)到省級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，建立大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，大病保險(xiǎn)資金的利息也將納入大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。

　　無憂保提示：大連、甘肅、吉林、寧波、青海等地的大病保險(xiǎn)方案顯示，籌資標(biāo)準(zhǔn)存在較大差距，最低為15元，最高達(dá)到350元，賠付標(biāo)準(zhǔn)和比例也各有不同。