【摘要】大病保險覆蓋率越來越高，但是呈現(xiàn)在各大保險公司面前的一個大難題是：推進大病保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營挑戰(zhàn)重重，很多地方存在困難。

　　在六部委聯(lián)合出臺文件旨在引入商業(yè)保險機制推行城鄉(xiāng)居民大病保險一年多的時間后，從保監(jiān)系統(tǒng)發(fā)布的消息能發(fā)現(xiàn)，多數(shù)地區(qū)的保監(jiān)局也都盡可能地做出努力，推進大病保險。不過，在大病保險的整個推進過程中，商業(yè)保險總有一種“我本將心向明月，奈何明月照溝渠”的感覺，想要大病保險政策深化落實，讓保險公司參與業(yè)務(wù)持續(xù)下去還面臨不少的困難。

　　自2012年8月六部委下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，在地方政府、保監(jiān)局和保險公司的共同努力下，城鄉(xiāng)居民大病保險在一年多的時間內(nèi)，取得了可喜的成績。目前，全國已有27個省份開展大病保險試點，而截至去年上半年，便有21個省份開展大病保險。保監(jiān)會相關(guān)負責(zé)人稱，未來大病保險覆蓋的人數(shù)可能要超過10億人。

　　2013年是大病保險開展后的首個完整會計年度，今年春節(jié)后，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)文，要求各省在今年6月底之前都要啟動大病保險的試點工作。在大病保險沖鋒號吹起的時候，我們在看到已取得成績的同時，也要充分了解已開展的大病保險業(yè)務(wù)在各地暴露出的問題，研究制定措施政策予以解決，使得大病保險的推進工作更具可持續(xù)性。或許，這正是人保集團董事長吳焰一大提案的由來。

　　吳焰在兩會期間提交了《關(guān)于促進城鄉(xiāng)居民大病保險可持續(xù)開展的提案》，其在提案中指出了包括“風(fēng)險共擔(dān)政策遭背離”、“籌資標(biāo)準(zhǔn)過低”、“統(tǒng)籌層次偏低”、“診療信息共享程度偏低”在內(nèi)的四大典型問題。

　　具體到大病保險賠付核查，不合理的醫(yī)療費用支出，道德風(fēng)險和超額賠付，冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等問題，都是保險公司面臨的實際問題。此外，從綜合媒體的報道還可以發(fā)現(xiàn)，保險公司在承辦大病保險業(yè)務(wù)時還面臨部分地區(qū)對其提出的“賠付上不封頂”、“上繳數(shù)額較大的履約保證金”、“保留一定比例的保費直至保險期間結(jié)束”等要求。

　　根據(jù)目前的公開信息看來，參與大病保險業(yè)務(wù)的商業(yè)保險公司數(shù)量有限，據(jù)媒體引用保監(jiān)會相關(guān)人士的消息稱，截至去年上半年，參與大病保險的保險公司僅9家。據(jù)筆者觀察，這些參與大病保險的保險公司多為中國人壽、太保壽險、中國人保等大型保險公司。大病保險業(yè)務(wù)設(shè)計之初就要求保險公司秉承保本微利的原則，5%的利潤率或已是極限，這對不少公司并不具有吸引力。

　　無憂保提示：保險公司應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)保主管部門的授權(quán)或聯(lián)合工作模式下，通過醫(yī)療巡查、駐院監(jiān)督、病案評估、以及優(yōu)化支付方式等方式，積極開展合理的醫(yī)療費用管控。