【摘要】推行城鄉(xiāng)居民大病保險的真正目的，就是要解決群眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，那么該如何在推行時，消除大病保險的“隱形門檻”呢？

　　自2012年8月六部要聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)，明確提出采取用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金購買商業(yè)醫(yī)療保險的方式，建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度以來，大病保險在一些先行試點地區(qū)取得了一定成效，全國多個地區(qū)紛紛啟動大病保險的試點工作，城鄉(xiāng)居民大病保險覆蓋面得以進(jìn)一步擴(kuò)大，保障程度和服務(wù)能力得到明顯提升。目前，我國已有28個省份、130多個城市開展大病保險試點，惠及人群超過2億人。

　　大病保險政策推行以來，商業(yè)保險機構(gòu)積極參與各地大病保險競標(biāo)，積累了一定的操作經(jīng)驗，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ)。截至2013年年末，保監(jiān)會共批復(fù)了34家保險公司開展大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)申請。

　　盡管商業(yè)保險機構(gòu)普遍看好大病保險發(fā)展前景，但是經(jīng)過一段時間的試點，一些問題也逐漸暴露出來。

　　按照《意見》要求：“要遵循收支平衡、保本微利原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。”但據(jù)了解，一些地方并沒有按要求建立或完善對超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動態(tài)調(diào)整機制，使得保險公司陷入了“賠本賺吆喝”的局面。

　　正如全國政協(xié)委員、中國人保集團(tuán)董事長吳焰在今年“兩會”提案中所言：“大病保險在試點過程中存因背離"風(fēng)險共擔(dān)"政策影響制度的可持續(xù)性；籌資標(biāo)準(zhǔn)過低影響財務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題。”

　　有保險公司反映說，在試點中，有些地方大病保險招投標(biāo)時過于注重報價而忽視綜合服務(wù)、理賠能力，出現(xiàn)壓低報價、盲目降低起付線、提高甚至不設(shè)封頂線等現(xiàn)象。因此造成的招投標(biāo)不切實際、政企對接不通暢等障礙，難以推動大病保險的良性發(fā)展。

　　另外，反映較為突出的是，在大病保險運營過程中，一些地方甚至只是想把“包袱”留給保險公司，使他們面臨繳納巨額保證金、數(shù)據(jù)不共享、風(fēng)險調(diào)節(jié)機制不健全等苛刻條件。由于政府、醫(yī)院、險企三方在責(zé)、權(quán)、利上的明顯不對等，造成了保險公司的角色困惑——是在“保本微利”原則下做好政府大病保險的“幫手”，還是成為政府甩掉群眾高額醫(yī)療費用“包袱”的“接手”。

　　不僅如此，盡管政策層面持續(xù)“加碼”，要求商業(yè)保險機構(gòu)加強與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接，但現(xiàn)實情況是，受困于現(xiàn)行管理體制，公益性的基本醫(yī)療保險與商業(yè)化的大病保險模式之間的銜接遇到諸多難題。一些地方大病保險方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù)，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供。部分地區(qū)對大病保險市場準(zhǔn)入設(shè)置很高門檻，有些地方甚至對大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險公司經(jīng)營成本和盈余設(shè)定偏低，難以覆蓋保險公司經(jīng)營成本。銜接渠道不通暢、醫(yī)療事件監(jiān)控缺位都成為了大病保險推進(jìn)緩慢的硬傷。

　　上述《通知》發(fā)布后，城鄉(xiāng)居民大病保險的頂層設(shè)計已經(jīng)到位，如何真正讓每個人得到“惠民普照”的確不是件容易的事。在推行大病保險“摸著石頭過河”的過程中，希望政府能在角色定位、操作流程、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計，著力消除大病保險領(lǐng)域的“隱形門檻”。當(dāng)然，于保險行業(yè)而言，也還存在人才準(zhǔn)備不足，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司以抓保費為主、存在惡性競爭等問題。而且一些保險公司不能滿足社保部門“關(guān)于簡化報銷手續(xù)、確保群眾方便”等要求，缺乏從社保補充保費的征收、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補充保險醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù)，這些也不同程度地影響了大病保險的全面推進(jìn)。

　　針對目前存在的問題，吳焰在提案中建議，首先，完善大病保險的雙向調(diào)節(jié)機制，對超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)的動態(tài)“雙向”調(diào)節(jié)機制，實現(xiàn)風(fēng)險共擔(dān)，避免因政策性虧損由保險公司單方承擔(dān)，造成這項工作的扭曲和不可持續(xù)的狀況，同時，探索建立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，合理區(qū)分責(zé)任；其次，科學(xué)確定統(tǒng)籌層次，有效提高醫(yī)保基金的效能，合理提高大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，確保大病保險的服務(wù)質(zhì)量和可持續(xù)運行；注重引入市場機制參與醫(yī)療風(fēng)險管理，制定全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息交互標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵具備大病保險經(jīng)營資質(zhì)的保險公司參與醫(yī)保信息平臺建設(shè)，建立陽光運行機制，逐步將基本醫(yī)保數(shù)據(jù)向保險公司開放。

　　無憂保提示：消除大病保險的“隱形門檻”，首先就應(yīng)該確保商業(yè)保險機構(gòu)在與政府之間能夠更為有效地銜接與配合。另外還要完善大病保險的雙向調(diào)節(jié)機制和提高大病醫(yī)?；?。