【摘要】昨日，國(guó)務(wù)院下發(fā)了關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見，此意見中指出，在今年年底前，我國(guó)將實(shí)現(xiàn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民、新農(nóng)合合作醫(yī)療的參保人群，切實(shí)維護(hù)他們的權(quán)益，解決因病致貧的難題。

　　無需個(gè)人增加繳費(fèi)
　　最新數(shù)據(jù)顯示，截至今年4月底，我國(guó)已有31個(gè)省份開展了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）相關(guān)試點(diǎn)工作，其中16個(gè)省份全面推開，分別有287個(gè)和255個(gè)地級(jí)以上城市開展了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)工作，覆蓋人口約為7億人。
　　去年元旦起，本市正式實(shí)施了《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》，即北京市民在基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過上年居民平均收入的費(fèi)用將由大病保險(xiǎn)基金再次進(jìn)行賠付，5萬元以內(nèi)報(bào)銷比例為50%，5萬元以上可報(bào)銷60%，且上不設(shè)置封頂線。業(yè)內(nèi)人士指出，未設(shè)置封頂線有一定風(fēng)險(xiǎn)，但風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)過大。大病保險(xiǎn)額度一旦超過基金承受能力，應(yīng)及時(shí)設(shè)置封頂線或通過財(cái)政增加基金額度。而根據(jù)意見，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)也有利于攤薄風(fēng)險(xiǎn)。
　　中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文告訴媒體人，按我國(guó)規(guī)定，大病保險(xiǎn)不需要居民個(gè)人在原有醫(yī)保基礎(chǔ)上增加繳費(fèi)，各地都是從地方醫(yī)保基金結(jié)余中拿出一部分作為大病保險(xiǎn)基金。而媒體人也從某業(yè)內(nèi)人士處獲悉，實(shí)施大病保險(xiǎn)制度后，職工個(gè)人確實(shí)不需要單獨(dú)增加繳費(fèi)，全部包含在了單位及個(gè)人所需要繳納的醫(yī)保費(fèi)用中，患有符合國(guó)家規(guī)定的十種特殊重大疾病的職工，在醫(yī)院做診斷后，經(jīng)社保報(bào)銷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)申請(qǐng)后就可以報(bào)銷了。

　　部分險(xiǎn)企經(jīng)營(yíng)微利
　　自2012年六部委發(fā)布大病保險(xiǎn)規(guī)定之后，多數(shù)險(xiǎn)企希望通過競(jìng)標(biāo)方式參與到大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)當(dāng)中。2013年初，保監(jiān)會(huì)公布名單顯示，包括人保、國(guó)壽、平安、太保等在內(nèi)的34家保險(xiǎn)公司拿到了經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的牌照。各地拉開了政府采購、險(xiǎn)企競(jìng)標(biāo)大病保險(xiǎn)的序幕。
　　媒體人了解到，目前已有17家險(xiǎn)企在28個(gè)省市開展了大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中，國(guó)壽、人保為經(jīng)營(yíng)大戶，如中國(guó)人壽在青海、山東等省市承保了70余個(gè)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目；中國(guó)人保在廣東、江蘇等省市承保了大病保險(xiǎn)項(xiàng)目超過80個(gè)。一家經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)的險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人介紹，近兩年總體保持微利。國(guó)壽曾公布，去年上半年，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入38.93億元，實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)總額500萬元，這也是經(jīng)辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司首次盈利。
　　不過，據(jù)一位監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人介紹，目前大病保險(xiǎn)整體保本略虧，這與部分地區(qū)沒有形成承保規(guī)模有一定關(guān)系。據(jù)了解，各家公司的賠付成本控制較好，但由于部分地區(qū)承保人數(shù)較少，拉高了費(fèi)用成本，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)大病保險(xiǎn)陷入虧損。而參保人數(shù)較多的，更容易扭虧，如天津的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由國(guó)壽、人保健康、光大永明、陽光四家公司聯(lián)合承保，承保人數(shù)達(dá)500萬人，保費(fèi)收入3900萬元，一家險(xiǎn)企相關(guān)人士透露，一年下來，基本實(shí)現(xiàn)保本微利。
　　有險(xiǎn)企人士認(rèn)為，雖然大病保險(xiǎn)保本微利，但各家公司可以通過這個(gè)方式和醫(yī)院深入合作，如北京平谷的共保聯(lián)辦模式，使得新農(nóng)合基金使用增長(zhǎng)率達(dá)到連年下降的成效。同時(shí)，還可以積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的全流程管控，為公司下一步健康管理服務(wù)做一些準(zhǔn)備。此外，本次《意見》還明確，加大對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的政策扶持力度。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認(rèn)為，為減輕商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的成本負(fù)擔(dān)，探索可持續(xù)的發(fā)展模式，此次規(guī)定不僅對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；還明確2015-2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。

　　可利用醫(yī)?；I集渠道
　　實(shí)際上，業(yè)內(nèi)專家告訴媒體人，本次我國(guó)出臺(tái)的《意見》仍然主要是大框架、目標(biāo)類的政策，具體到各個(gè)地方實(shí)行時(shí)，留有一定空間，允許各地根據(jù)實(shí)際情況適度“自由發(fā)揮”。那么，到底各地將如何落實(shí)這一政策，醫(yī)保無結(jié)余的省市又將如何實(shí)現(xiàn)大病醫(yī)保全覆蓋呢？
　　媒體人梳理發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)大病保險(xiǎn)大多已試點(diǎn)了三年左右的時(shí)間內(nèi)，各地似乎都已形成了一定的操作思路。比如北京的“平谷模式”，就是令鄭秉文記憶深刻的一種大病保險(xiǎn)模式。2011年，北京市平谷區(qū)政府與中國(guó)人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動(dòng)“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項(xiàng)目”。項(xiàng)目承保后，中國(guó)人保健康承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。當(dāng)時(shí)，北京醫(yī)改借大病保險(xiǎn)首次嘗試引入商業(yè)保險(xiǎn)的合作方式博得了業(yè)內(nèi)的肯定。鄭秉文表示，大病保險(xiǎn)全面鋪開勢(shì)必需要商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)更深入地參與，比如《意見》中所提的PPP等模式，強(qiáng)調(diào)市場(chǎng)機(jī)制在大病保險(xiǎn)中發(fā)揮更多的作用。
　　值得注意的是，有知情人士告訴媒體人，近幾年，業(yè)界一直傳言我國(guó)將全面啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，但部分地方政府其實(shí)態(tài)度十分消極，其中的一部分原因就是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保結(jié)余已經(jīng)非常緊張了，再去支撐大病保險(xiǎn)壓力較大。對(duì)此，鄭秉文強(qiáng)調(diào)，《意見》中首提醫(yī)保基金無結(jié)余的地區(qū)可以在籌集醫(yī)?；饡r(shí)一并考慮大病保險(xiǎn)，將解決不少城市面對(duì)的資金難題。

　　無憂保提示：大病保險(xiǎn)的保障程度較大，能夠?yàn)槿藗兲峁┹^好的保障，但它并不像其他的社會(huì)保險(xiǎn)，保障水平提高了，需要個(gè)人繳納更多的保費(fèi)，它無需個(gè)人增加保費(fèi)。除此之外，為了促使大病保險(xiǎn)的全面覆蓋，在實(shí)施過程中可利用醫(yī)保籌集渠道。