【摘要】為了緩解廣大人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題，國(guó)務(wù)院在7月22日召開(kāi)常務(wù)委員會(huì)，會(huì)議明確指出要全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，這對(duì)于老百姓來(lái)說(shuō)是一個(gè)好消息，讓他們從此看得起大病，也緩解了因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

　　設(shè)調(diào)節(jié)基金平抑政策性虧損
　　開(kāi)展大病保險(xiǎn)，資金從哪兒來(lái)是個(gè)繞不開(kāi)的話題。對(duì)此，7月22日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議明確指出，“從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金?！?br>　　筆者此行的第一站是貴州。據(jù)了解，貴州的大病保險(xiǎn)以市（州）級(jí)統(tǒng)籌為主，大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中按5%的比例劃出，2013~2014協(xié)議年度，三個(gè)貴州省指定試點(diǎn)市州人均籌資水平分別為15.97元、18.86元。大病保險(xiǎn)對(duì)超過(guò)基本醫(yī)療補(bǔ)償限額后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，采取分段按比例補(bǔ)償?shù)姆绞浇o予保障，不同試點(diǎn)市（州）起付線設(shè)在4000~10000元之間，補(bǔ)償比例從50%至90%不等，醫(yī)療費(fèi)用越高補(bǔ)償比例越高。
　　來(lái)自貴州保監(jiān)局的數(shù)據(jù)顯示，2013~2014年，大病保險(xiǎn)實(shí)際補(bǔ)償比例分別為62.91%、56.20%，患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例分別由58.91%、54.87%提高至75.44%、67.79%，在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提升了16.53、12.92個(gè)百分點(diǎn)，人均醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例大幅提升。
　　近日，貴州省出臺(tái)《新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），決定2015年在貴州全省范圍內(nèi)全面推廣大病保險(xiǎn)，資金由新農(nóng)合基金支付，不再額外向參合人員收取費(fèi)用，原則上不低于當(dāng)年新農(nóng)合人均籌資總額的5%，并隨著新農(nóng)合籌資水平及基金運(yùn)行情況逐步調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)實(shí)行市州統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
　　貴州衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處蔣瑤介紹稱，目前貴州已經(jīng)有超過(guò)一半的地區(qū)開(kāi)展了大病保險(xiǎn)，這幾年下來(lái)貴州地區(qū)新農(nóng)合基金運(yùn)行整體比較平穩(wěn)，沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)基金不夠用的情況。她介紹稱，貴州的新農(nóng)合都是縣級(jí)統(tǒng)籌，基金的籌資是根據(jù)“以收定支”的思路，根據(jù)上一年度的發(fā)生率做一個(gè)預(yù)估，來(lái)測(cè)定第二年的方案。從運(yùn)行情況來(lái)看，目前已經(jīng)形成了一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)估和測(cè)算機(jī)制，每個(gè)月都會(huì)出分析報(bào)告，對(duì)異常地區(qū)作一些監(jiān)控。目前整個(gè)貴州都是用新農(nóng)合基金來(lái)購(gòu)買大病保險(xiǎn)，沒(méi)有再額外籌資，而且在當(dāng)年度做預(yù)算的時(shí)候會(huì)考慮大病保險(xiǎn)的因素，如果有地方當(dāng)年出現(xiàn)政策性虧損，最終會(huì)由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金進(jìn)行補(bǔ)貼，目前的情況還算不錯(cuò)。
　　據(jù)筆者了解，貴州的大病保險(xiǎn)資金采取封閉式運(yùn)行?！秾?shí)施方案》規(guī)定，市州衛(wèi)生計(jì)生行政部門要統(tǒng)籌管理大病保險(xiǎn)資金，可從大病保險(xiǎn)年度籌集資金中預(yù)留一定比例作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。對(duì)年度內(nèi)因政策性因素導(dǎo)致大病保險(xiǎn)資金超支的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余政策性虧損部分通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金或調(diào)整下年度籌資水平等方式解決，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　三重保障避免因病致貧
　　此次國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議提出，大病保險(xiǎn)要與醫(yī)療救助等緊密銜接，對(duì)經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，由醫(yī)療救助、慈善救助等給予幫助，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。
　　值得一提的是，筆者注意到，《實(shí)施方案》要求，貴州各市州根據(jù)上年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村常住居民人均可支配收入、參合人員發(fā)生大病比例、基金支付情況以及本年度基金籌集水平，科學(xué)測(cè)算，合理確定本地大病保險(xiǎn)起付線、賠付比例及封頂線。起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例隨籌資能力和水平逐年調(diào)整。年度內(nèi)，參合患者（含多次住院參合患者）只扣除一次大病保險(xiǎn)起付線，起付線以上自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用只參加一次大病保險(xiǎn)賠付，當(dāng)次剩余費(fèi)用不重復(fù)參與計(jì)算。
　　那么在大病保險(xiǎn)賠付之后，貴州如何進(jìn)一步防范因大病而導(dǎo)致的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出呢？
　　今年6月，貴州省政府出臺(tái)《貴州省提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧試點(diǎn)工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》）?！斗桨浮诽岢觯?015年6月8日至2016年6月8日，對(duì)全省2個(gè)市州15個(gè)縣區(qū)11類救助保障對(duì)象試點(diǎn)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重醫(yī)療保障”，提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障救助水平。試點(diǎn)地區(qū)將全面推進(jìn)實(shí)施大病保險(xiǎn)，利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金為參合（保）人員購(gòu)買大病保險(xiǎn)，籌資標(biāo)準(zhǔn)不低于年度人均籌資總額的5%，實(shí)行分段累加補(bǔ)償，使大病保險(xiǎn)保障度在第一層次基礎(chǔ)上再提高10%左右，“三重醫(yī)療保障”平均水平達(dá)90%以上，重大疾病患者（保障水平）達(dá)100%。
　　所謂醫(yī)療保障的精準(zhǔn)扶貧，即是通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助這“三重醫(yī)療保障”遏制和減少農(nóng)村“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。
　　以六盤水市的六枝特區(qū)為例，六枝特區(qū)衛(wèi)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，作為精準(zhǔn)扶貧試點(diǎn)地區(qū)，2014年該區(qū)的貧困人群經(jīng)過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、民政救助和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償之后實(shí)際補(bǔ)償比例已達(dá)85%。2015年六盤水大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為每年人均28元，參合的目標(biāo)人群在基本醫(yī)療保障報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)6000元，大病保險(xiǎn)按60%給予報(bào)銷，而通過(guò)精準(zhǔn)扶貧之后，其報(bào)銷比例要達(dá)到90%以上。
　　對(duì)于資金來(lái)源以及是否夠用的問(wèn)題，上述相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹稱，資金將主要來(lái)自三個(gè)方面，即新農(nóng)合資金、民政救助資金和政府扶貧資金。六枝特區(qū)的新農(nóng)合基金還有1.7億元，測(cè)算下來(lái)肯定是足夠支付的。新農(nóng)合最關(guān)鍵的問(wèn)題是要做到就醫(yī)流向合理，所以分級(jí)診療一定要做好，即鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣區(qū)、省市這三級(jí)一定要做到就醫(yī)流向合理，只要能做到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”，就是合理；然后就要規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為。

　　無(wú)憂保提示：雖然會(huì)議要求全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，但由于每個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，大病保險(xiǎn)的資金湊集和醫(yī)療費(fèi)用控制面臨著壓力，國(guó)家和地方政府還要拿出一定的資金進(jìn)行補(bǔ)助，這樣才能更好的守護(hù)困難群眾生命健康。