【摘要】大病保險的實施離不開商業(yè)保險的配合和補充。新農合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險機構參與醫(yī)療風險管理和健康服務，各種試點經營模式不斷浮出水面。近期，當六部委聯手再推醫(yī)改新政--城鄉(xiāng)居民大病保險之時，由陽光保險推出襄陽模式經媒體披露進入了公眾的視線。與其他保險公司的各類模式相比，“襄陽模式”最大的特色在于實現了“六個統(tǒng)一”.。并沒有以病種來區(qū)別城鎮(zhèn)居民患有大病，而是以正常合理的醫(yī)藥花費來衡量是否劃為可以報銷的大病之列，并擴大責任范圍，將慢性病防治健康管理服務引入試點。
　　2009年中標
　　陽光探索大病保險新模式
　　“ 2009年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用保險制度。這引起了陽光保險的高度重視，該公司速度成立總、分、支三組聯動小組，與其他保險巨頭同臺競標，最終一舉勝出，不過當初并沒有引起太多的關注。
　　陽光保險在總結全國多地醫(yī)保政策的情況下針對性詳細制定了風險管控措施和數據監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局共同對項目進行管理，與醫(yī)保局”合署辦公“,在管理過程中堅持將”六個統(tǒng)一“作為風險管控的核心，既統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使得風險完全在控制外圍之內。
　　具體做法是，由襄陽當地醫(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構來進行結算，3萬元之內的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60-65%.對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構報銷，一站式解決了補償問題。
　　四年承保100萬人次
　　順利營造四贏局面
　　襄陽模式推出，控制了醫(yī)?；鹬С?，政府減輕了負擔，居民減少了大額醫(yī)療費用支出，定點醫(yī)療機構減少了醫(yī)患矛盾，同時陽光保險的品牌知名度和影響力有了提升，四方實現了共贏。
　　通過與襄陽市醫(yī)保局的合作，陽光保險保證了基金收支平衡和補償到位，促進了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高至目前的3-9萬元，參保人員也由當年的22萬人逐年提高至28萬人。
　　”襄陽模式“讓當地城鎮(zhèn)居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了”因病致貧“、”因病返貧“的難題。今年，陽光保險在”襄陽模式“獲得大病保險賠付的將突破1000人，其中1歲的翟姓小朋友就是其中的受益者。據介紹，翟姓小朋友因心臟病于今年6月19日至7月17日在解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，出院后襄陽市襄城區(qū)醫(yī)保部門報銷3萬元，陽光保險集團旗下陽光人壽襄陽中心支公司支付6萬元。為此，這一事件在在當引起了強烈反響，”襄陽模式“得到了當地政府的充分肯定。
　　與此同時，”襄陽模式“也優(yōu)化了政府職能。通過將高額補償交由陽光保險托管后，襄陽市醫(yī)保部門從繁瑣的事務性和技術性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)督工作，在提升管理效能的同時，借助保險公司的專業(yè)化優(yōu)勢，控制了醫(yī)?；鹬С?，緩解大額醫(yī)療費用支出。
　　在承辦大病醫(yī)保的過程中，陽光保險的企業(yè)形象不斷深入人心，明顯提升了陽光品牌的認知度和影響力。
　　二次補償
　　進一步緩解大病壓力
　　在襄陽模式中，陽光保險采取六個統(tǒng)一管理，做到了”不該花的錢不能多花，該花的一定花足“這一目標。
　　”保本微利“成為所有政策性保險制度的指導原則，很大程度上體現的是社會效益和社會價值，”襄陽模式“也不例外。由于風險把控到位，陽光保險在當地經營大病保險的過程中，由于嚴把醫(yī)療風險，減節(jié)額外開支，提高工作效率，幾年下來實現了一定的結余。
　　2010年，陽光保險協助襄陽市醫(yī)保管理部門在去年建立了”二次補償“機制，對于此后患重特大病的人群，把節(jié)余的部分基金再次給予高額補償。也就是說，合理醫(yī)療費用結算后，個人支付超過1萬元的，保險公司將再次對超出部分補償30%.通過”二次補償“機制，保險公司降低盈利的同時也進一步減輕了居民的支付壓力。目前”襄陽模式“大病保險封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。
　　在創(chuàng)立”二次補償“的同時，”襄陽模式“還啟動了盈利的調節(jié)機制，將大病保險的保險責任從單純的大額補充擴充到了意外保障。
　　新政出臺
　　”襄陽模式“有望再推廣
　　”襄陽模式“在探索提高城鎮(zhèn)居民的健康保障方面走在了大病醫(yī)改的前頭，經營理念、指導思想、遵循原則完全與大病保險新政相吻合，有望進一步推廣。
　　六部委近期推出《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》?！吨笇б庖姟分赋?，已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施范圍。保監(jiān)會主席項俊波在9月19日保監(jiān)會召開的城鄉(xiāng)居民大病保險工作會上指出，開展大病保險是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標志著我國醫(yī)保體系建設從實現”病有所醫(yī)“向解決”因病致貧、因病返貧“邁出了關鍵一步；在政府主導的原則下，通過向商業(yè)保險機構購買大病保險方式，引入商業(yè)保險機制參與社會保障公共服務也是醫(yī)改”建機制“的重大創(chuàng)新和突破；建立大病保險制度為保險業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設提供了新的途徑。大病保險新政為”襄陽模式“進一步夯實基礎、不斷推廣迎來了契機。
　　陽光保險相關負責人指出，大病保險新政是一個很好的導向，襄陽的模式有很好的經驗和很好的運作、可操作、可借鑒的模式，這種模式在各個地區(qū)的深化推廣將能夠惠及更多的人。
　　無憂保提示：希望”襄陽模式“可以在全國更多的地方進行推廣。陽光保險也在提前制訂大病保險新規(guī)劃，期待推廣”襄陽模式“,并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與”新農合“大病保險的新局面。