【摘要】近日從昆明醫(yī)保中心獲悉，今年昆明市將全面推廣使用醫(yī)保智能化信息系統(tǒng)。那么推廣使用醫(yī)保智能化信息系統(tǒng)對(duì)群眾來說意味著什么呢？

　　“就醫(yī)總量大、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)分布廣、醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)性強(qiáng)、醫(yī)療違規(guī)行為相對(duì)隱蔽的趨勢，讓人工稽查方式已難以滿足對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出監(jiān)管的要求。”市醫(yī)保中心主任李衛(wèi)民說，目前，我市城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)已超過585萬人，2000多家“兩定機(jī)構(gòu)”，而全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員僅有522人，人均管理服務(wù)對(duì)象超過1.5萬人。

　　為了解決“醫(yī)保稽核人員不足、技術(shù)手段相對(duì)落后、懲戒威懾力度不夠”等問題，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，保障基金安全，我市將在今年全面推廣使用醫(yī)保智能化信息系統(tǒng)，通過借助信息化手段對(duì)醫(yī)療服務(wù)全人群、全地域、全過程實(shí)現(xiàn)在線實(shí)時(shí)監(jiān)控，全面支持醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控稽核工作。

　　“醫(yī)療服務(wù)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)利用技術(shù)手段從海量數(shù)據(jù)中篩查出可能的違規(guī)行為，并進(jìn)一步支持醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控稽核工作。” 李衛(wèi)民說，全市任何一家“兩定機(jī)構(gòu)”每天收診情況、每一個(gè)參保人員的應(yīng)診情況、購買的藥品名稱、數(shù)量、購藥的間隔時(shí)間、每日產(chǎn)生費(fèi)用等刷卡明細(xì)全部可實(shí)時(shí)查詢到。

　　系統(tǒng)可根據(jù)參?；颊咴谝欢螘r(shí)間內(nèi)的就診次數(shù)、醫(yī)生開具的用藥劑量以及患者在一段時(shí)間內(nèi)花費(fèi)的治療費(fèi)用等多個(gè)條件，初步判定參?；颊呋蜥t(yī)生是否有騙保的違規(guī)行為。一旦系統(tǒng)判定“異常”，將鎖定該患者或者醫(yī)生。隨后，醫(yī)保稽核人員將進(jìn)行數(shù)據(jù)篩查、異常排查、歷史數(shù)據(jù)分析等，發(fā)現(xiàn)、跟蹤、查處醫(yī)保違規(guī)行為。

　　用“電子眼”代替“人眼”，將大大提高整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的稽核效率，最大程度上保障醫(yī)?；鸬陌踩?，維護(hù)廣大參保人的合法權(quán)益。同時(shí),電子眼“實(shí)施監(jiān)控”有利于增強(qiáng)監(jiān)管和懲戒的威懾力，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、執(zhí)業(yè)醫(yī)師增強(qiáng)醫(yī)療行為的自律意識(shí)。

　　此外，該實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)還和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)師、定點(diǎn)藥店、藥師直接相連，一旦發(fā)現(xiàn)存在超量開藥、重復(fù)開藥、虛假申報(bào)、過度服務(wù)等違規(guī)行為，將在第一時(shí)間向相關(guān)醫(yī)師、醫(yī)院和藥師、藥店發(fā)放暫停醫(yī)保服務(wù)的通知，依法作出相應(yīng)處罰。

　　目前，該系統(tǒng)已在部分醫(yī)院試點(diǎn)使用，計(jì)劃上半年內(nèi)在我市全面推廣使用。

　　無憂保提示：醫(yī)保智能化信息系統(tǒng)將對(duì)全市醫(yī)療服務(wù)全人群、全地域、全過程實(shí)現(xiàn)在線實(shí)時(shí)監(jiān)控，不僅能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保行為。而且還能監(jiān)督醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為，可防止過度醫(yī)療行為。