【摘要】為了減少大病患者的就醫(yī)負擔，各省市都相繼出臺大病保險制度，北京市自然也不例外。那么北京大病保險制度是如何實施的呢？ 

　　大病賠付上不封頂
　　《北京市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》）自元旦起正式實施，將約414萬市民納入大病保障范圍內。這意味著從今年起北京市民基本醫(yī)保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，將由大病醫(yī)?；鹪俅芜M行賠付。具體而言，5萬元以內報銷比例為50%，5萬元以上可報銷60%。
　　值得一提的是，北京對大病醫(yī)保賠付不設封頂線。此做法一經(jīng)推出得到各界贊同，更有不少人呼吁在全國試行。不過，目前來看大部分地區(qū)出于對大病醫(yī)保運行風險的把控，普遍設定賠付限額。如廣東江門職工、居民大病醫(yī)保最高分別可賠60萬元、30萬元；廣東番禺大病醫(yī)保報銷上限為35萬元；山東農村居民大病保險、貴州六盤水市新型農村合作醫(yī)療參合患者大病報銷不得超過20萬元，而此次北京則率先打破了這一報銷上限的限制。
　　“對于是否設置封頂線的問題，政策出臺前歷經(jīng)多個部門反復研究，最終決定不設封頂線，使大病患者能夠盡可能多得一些經(jīng)濟補償，減輕費用負擔。”北京市發(fā)改委委員、市醫(yī)改辦主任韓曉芳介紹，鑒于大病醫(yī)保不是普惠制度，是針對由于大病給家庭帶來巨大負面影響的人群，對這些人而言，費用越高，對家庭影響越大。上不封頂?shù)闹贫仍O計，旨在盡量減少因病致貧、因病返貧的發(fā)生。
　　對于2013年大病花銷能否報銷的疑問，北京醫(yī)改部門相關人士解釋，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保人員2013年大病費用同樣可以報銷。不過目前具體的起付金額還未確定，將在統(tǒng)計部門公布本市2013年度有關數(shù)據(jù)后，再由市人保局和市衛(wèi)生局另行分別發(fā)布。

　　三區(qū)縣試點引入商保經(jīng)營
　　根據(jù)《試行辦法》，北京城鎮(zhèn)居民大病保險由市人力資源和社會保障部門主管，市和區(qū)縣醫(yī)保中心負責經(jīng)辦；農村居民大病保險由衛(wèi)生部門主管，各區(qū)縣新農合管理部門負責經(jīng)辦。
　　值得一提的是，其中門頭溝區(qū)、平谷區(qū)、密云縣農村居民大病保險試點將由衛(wèi)生部門和商業(yè)保險機構“共保聯(lián)辦”，據(jù)悉，將在雙方合理控制商業(yè)保險機構盈利率的基礎上確定具體協(xié)議條款，與全市的保障政策統(tǒng)一。
　　“共保聯(lián)辦”最先試用于新農合領域，并在平谷區(qū)最先推廣，具體操作上由市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和個人繳納，形成家庭賬戶，平谷區(qū)政府負責新農合基金的籌資工作，籌資總額的50%劃交人保健康北京分公司作為保費，人保健康按50%的比例承擔新農合補償責任。
　　人保健康一位負責人對此表示，“共保聯(lián)辦”模式通過引入商業(yè)保險機構，不僅可以降低行政成本，解決經(jīng)辦機構信息系統(tǒng)、專業(yè)結構受限等問題，有效提高基金的運行效率，更使診療行為得到規(guī)范，也將盡可能防范亂取藥現(xiàn)象，降低賠付成本。
　　一位知情人士向媒體人透露，近兩年平谷區(qū)通過政企合辦的“共保聯(lián)辦”經(jīng)辦管理模式共為全區(qū)減少醫(yī)療費用支出8000余萬元，其中政府財政減少支出4000余萬元，參合農民減少醫(yī)療費用支出4000余萬元， 農民人均減少醫(yī)療費130元。而且保險公司經(jīng)過兩年的經(jīng)營目前已實現(xiàn)保本微利。
　　隨著收效的顯現(xiàn)，該模式去年又向密云縣、門頭溝區(qū)加以推廣，目前已覆蓋三區(qū)縣的52萬農村人口。據(jù)悉，預計今年還將開拓2-3個區(qū)縣。保監(jiān)會也表示要積極推廣“共保聯(lián)辦”模式，預計該模式也將在大病醫(yī)保領域發(fā)揮更大的示范效應。

　　政府經(jīng)辦仍為主力
　　媒體人統(tǒng)計，目前我國已有近30個省市區(qū)推行大病醫(yī)保，業(yè)界預計2015年我國大病醫(yī)保基本可實行全覆蓋，不過目前僅有山東、青海等少數(shù)地區(qū)實現(xiàn)全省統(tǒng)籌，北京一步到位全市覆蓋的做法較為鮮見。
　　據(jù)了解，北京市城鎮(zhèn)居民大病保險資金實行全市統(tǒng)籌，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。農村居民大病保險資金實行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。據(jù)相關負責人介紹，北京目前城鄉(xiāng)居民平均基本醫(yī)保水平為680元，今年將提升至1000元。按5%的標準劃撥大病醫(yī)保資金，則人均籌資標準50元。以今年北京市城鄉(xiāng)參保人員為414萬人計算，今年北京大病醫(yī)療保險資金將達2.07億元。
　　盡管北京市大病醫(yī)保實行全覆蓋，但依據(jù)《試行辦法》，初期仍由政府部門主導經(jīng)辦，如城鎮(zhèn)居民大病保險由市和區(qū)縣醫(yī)保中心負責經(jīng)辦，農村居民大病保險各區(qū)縣新農合管理部門負責經(jīng)辦。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，?？顚Ｓ谩１本┦袑⑾仍谄焦?、密云、門頭溝三個區(qū)縣試點把大病保險納入“共保聯(lián)辦”的體制框架內運行，而在引入商保的模式上仍十分謹慎，具體方案仍待定。
　　一位不愿具名的業(yè)內人士對媒體人表示，盡管“共保聯(lián)辦”有較好的借鑒意義，但大病醫(yī)保政策應對商業(yè)險模式放開，通過市場化運作會有更多保險公司參與競標，政府也有更多方案可供選擇，市民的賠付比例也有望進一步提高。
　　目前來看，大部分地區(qū)均實現(xiàn)了引入商業(yè)保險機構專業(yè)化運作，采取先試點再推廣的做法，以江蘇省為例，去年在蘇州、南通、連云港、淮安和宿遷五市試點城鄉(xiāng)居民大病保險的基礎上，今年有望全省普遍推行。

　　全面市場化運作仍待解
　　目前大部分試點地區(qū)都通過招標的方式引入商業(yè)保險機構進行運作，目前普遍做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金、新農合基金或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，通過招投標方式向符合經(jīng)營資質的商業(yè)保險公司購買大病保險。
　　監(jiān)管部門一直鼓勵引入資質較好的保險機構參與大病醫(yī)保，如六部委早在2012年頒布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》明確指出，政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理,并加強監(jiān)管指導；同時要引入專業(yè)運作，利用商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用。
　　從《試行辦法》來看，北京大病醫(yī)保何時能夠正式引入專業(yè)機構運營并沒有明確的時間表。韓曉芳表示，商業(yè)保險機構參與大病保險遵循“保本微利”的原則，目前對盈利率等數(shù)據(jù)不掌握，僅僅是投標進來以后，經(jīng)辦大病保險，因為缺乏數(shù)據(jù)基礎，包括如何盈利以及各項風險都不太好控制。
　　韓曉芳進一步解釋稱，在實行一年或者更長時間，可能對各項數(shù)據(jù)摸清后再做大病保險招標，那個時候向商業(yè)保險機構購買大病保險更穩(wěn)妥。
　　去年“兩會”期間北京市原副市長丁向陽公開表示，按人力社保部要求，北京大病醫(yī)保將引入商業(yè)保險模式，對于重特大疾病將會根據(jù)不同病種的情況，制定具體的補充報銷方案。而《試行辦法》和最初設想有明顯的出入，對此不少業(yè)內人士表示，大病醫(yī)保推進關鍵是政府需轉變思路，要擺脫政府主導的思路。國家發(fā)改委司長徐善長就曾直言，大病醫(yī)保有效運行首先應轉變政府職能，要扭轉地方政府部門自己辦醫(yī)保的觀點，引入商業(yè)保險機構就是引入一種競爭機制，這樣才有效率。

　　無憂保提示：據(jù)悉北京大病保險制度將采取政府主導、引入商業(yè)保險模式的實施方案。另外北京大病保險制度并不設置報銷上限，所以患者可以放心看病。