【摘要】大病保險(xiǎn)是為了減輕投保人因疾病而產(chǎn)生的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，是農(nóng)民常投的一種保險(xiǎn)。那么，隨著大病保險(xiǎn)的普及，其運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的一系列問(wèn)題也逐漸浮出水面。

　　住院部床位不夠了
　　2012年8月，中央六部委下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，我國(guó)大病保險(xiǎn)工作在全國(guó)城鄉(xiāng)范圍內(nèi)正式啟動(dòng)。
　　統(tǒng)計(jì)，在目前已經(jīng)推行大病保險(xiǎn)的地區(qū)，多數(shù)由一家或多家保險(xiǎn)公司作為供應(yīng)商，政府作為采購(gòu)商，為農(nóng)村居民提供大病保險(xiǎn)。也就是地方政府從新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）基金中劃撥出一部分錢用來(lái)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)公司的大病保險(xiǎn)。
　　以推行大病保險(xiǎn)較早的遼寧省為例，目前遼寧省政府選擇中國(guó)人壽作為大病保險(xiǎn)的提供商。各級(jí)政府給每個(gè)農(nóng)民籌資280元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)70元，共計(jì)350元，然后將這350元匯集起來(lái)作為新農(nóng)合基金池，由市一級(jí)政府統(tǒng)一管理，市一級(jí)政府再以每人15-22元不等的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金池劃撥給中國(guó)人壽作為大病保險(xiǎn)的保費(fèi)。
　　董方告訴，凡是參加新農(nóng)合的農(nóng)民都可以獲得大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償。截止到今年11月底，全省大病保險(xiǎn)共補(bǔ)償新農(nóng)合患者17535人次，補(bǔ)償支出7517.32萬(wàn)元，人均獲得大病補(bǔ)償4287.04元。
　　補(bǔ)償方式采取額度承保的方式。據(jù)中國(guó)人壽遼寧分公司健康險(xiǎn)部總經(jīng)理喻晨介紹，只要被保險(xiǎn)人自付費(fèi)用達(dá)到起付線就可以得到補(bǔ)償。目前遼寧省農(nóng)民合規(guī)自付費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的部分，中國(guó)人壽就提供50%的補(bǔ)償。這樣一來(lái)，以10萬(wàn)元自付合規(guī)費(fèi)用的大病保險(xiǎn)為例，有無(wú)大病保險(xiǎn)的報(bào)銷比例相差20個(gè)百分點(diǎn)。
　　保障程度的提高對(duì)農(nóng)民來(lái)說(shuō)雖是好事，但在短期內(nèi)也給醫(yī)院帶來(lái)了就醫(yī)壓力。數(shù)據(jù)顯示，遼寧省營(yíng)口市參加新農(nóng)合人數(shù)從2006年的105.5萬(wàn)增加到2013年的118萬(wàn)，參合率提高了18個(gè)百分點(diǎn)。遼寧省營(yíng)口市蓋州中心醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，實(shí)行大病保險(xiǎn)以來(lái)，住院的患者確實(shí)比以前增加了，給醫(yī)院住院就醫(yī)帶來(lái)了壓力。

　　過(guò)度治療監(jiān)控難
　　保障程度的提高不僅給醫(yī)院帶來(lái)了壓力，也增加了保險(xiǎn)公司的核賠壓力。
　　按照大病保險(xiǎn)賠付流程，農(nóng)民患病，先由新農(nóng)合中心賠付一定額度的補(bǔ)償，然后由保險(xiǎn)公司賠付超出部分，而在這一流程中，如何杜絕過(guò)度醫(yī)療、騙保等問(wèn)題呢？
　　董方介紹說(shuō)，衛(wèi)生部門是新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償政策的制定者，是醫(yī)院的管理者，對(duì)補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)的界定，對(duì)醫(yī)院不合理醫(yī)療行為的處理，他們具有絕對(duì)權(quán)威性。而隨著參合率的逐年提升、核賠壓力驟增，特別是對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域外的醫(yī)療行為管控和參合人員的真實(shí)性審核等，都給各級(jí)農(nóng)合中心以及保險(xiǎn)公司帶來(lái)不少困難。保險(xiǎn)公司雖然在核保、核賠、理賠等方面經(jīng)驗(yàn)豐富，但卻不具備對(duì)醫(yī)院的管控資格。
　　喻晨表示，為了解決這一問(wèn)題，目前中國(guó)人壽采取與各地農(nóng)合中心合署辦公的方式，充實(shí)農(nóng)合的人力（目前已達(dá)89人），以加強(qiáng)審核力量。部分市農(nóng)合中心也將轉(zhuǎn)診審批工作交給中國(guó)人壽派駐人員處理，以降低審核壓力。比如，近期阜新農(nóng)合中心調(diào)查的一起的補(bǔ)償報(bào)案，就是報(bào)案人利用其子2011年的病例，通過(guò)改造病例、收據(jù)、清單等方式，冒領(lǐng)保險(xiǎn)賠償，涉及金額11萬(wàn)元。

　　獨(dú)立核算保收支平衡
　　數(shù)據(jù)顯示，遼寧省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人次從6月底的2689人次增至11月底的17531人次，補(bǔ)償金額從6月底的560萬(wàn)元增至11月底的7517萬(wàn)元，件均補(bǔ)償金額從2084元提高到4288元，5個(gè)月件均補(bǔ)償金額激增超一倍。
　　喻晨介紹說(shuō)，目前中國(guó)人壽的大病保險(xiǎn)賠付率為46%，待今年全年賠付結(jié)案之后，這一數(shù)字還會(huì)進(jìn)一步上升。如果賠付率繼續(xù)攀升，將超過(guò)100%。
　　隨著賠付率和補(bǔ)償比例的提高，承保保險(xiǎn)公司如何實(shí)現(xiàn)收支平衡呢？
　　根據(jù)六部委下發(fā)的文件，承保大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司要達(dá)到一定資質(zhì)，并且一律按照“保本微利”的原則經(jīng)營(yíng)。此外，據(jù)中國(guó)人壽遼寧省分公司副總經(jīng)理盧虎瑞介紹，大病保險(xiǎn)不進(jìn)入總體核算保，如果大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)虧損將由各級(jí)政府籌資解決，并不會(huì)增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。
　　此外，據(jù)了解，在其他一些省份，大病保險(xiǎn)的承保單位不止一家，在政府進(jìn)行大病保險(xiǎn)招標(biāo)時(shí)也有多家保險(xiǎn)競(jìng)標(biāo)。“微利”的大病保險(xiǎn)為什么引起多家保險(xiǎn)公司“爭(zhēng)奪”承保權(quán)呢？
　　盧虎瑞告訴，其實(shí)公司承保大病保險(xiǎn)更多考慮的是，借新農(nóng)合廣泛的參合度提來(lái)提高公司的美譽(yù)度及影響力，讓農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)公司不陌生，并贏得農(nóng)民的信任，為以后保險(xiǎn)公司推出其他產(chǎn)品做鋪墊，因此，占領(lǐng)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)更多的是出于長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。

　　無(wú)憂保提示：大病保險(xiǎn)的推出極大的減輕了人們的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了人們的基本生活水平，讓人們的健康安全得到保障。