【摘要】任何行業(yè)都有潛規(guī)則，保險(xiǎn)行業(yè)也不例外。近期三門峽湖濱區(qū)市民王先生反映，在一次車禍中，他的車致使該市村民張先生受傷，為盡快救治傷者，他先行墊付了4.7萬元醫(yī)藥費(fèi)。然而，當(dāng)他去其車投保的中國太平洋人壽保險(xiǎn)三門峽中心支公司理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司拒付4000余元的非醫(yī)保用藥費(fèi)。于是，雙方為此事鬧上了飛法庭。

　　案例介紹
　　“對(duì)方?jīng)]錢看病，我就先墊著醫(yī)藥費(fèi)，這樣做有錯(cuò)嗎？”三門峽市民王先生近期很郁悶，他告訴大河報(bào)，他在中國太平洋人壽保險(xiǎn)公司三門峽中心支公司為其車投了交強(qiáng)險(xiǎn)與商業(yè)險(xiǎn)，但當(dāng)他遭遇交通事故，去保險(xiǎn)公司理賠時(shí)，卻遇到了保險(xiǎn)公司的“暗”規(guī)定。王先生告訴：在為傷者先行墊付了4.7萬元醫(yī)藥費(fèi)后，拖了一年多幾經(jīng)周折，保險(xiǎn)公司才答應(yīng)理賠醫(yī)藥費(fèi)，但少了4000余元，原因是這部分費(fèi)用屬于“非醫(yī)保用藥費(fèi)”，“按規(guī)定”不予賠付。
　　12月2日，王先生前往中國太平洋人壽保險(xiǎn)三門峽中心支公司協(xié)商，跟隨采訪。“這4000余元是非醫(yī)保用藥費(fèi)，按照我們的規(guī)定，理賠時(shí)應(yīng)扣除。”一位陳姓工作人員告訴王先生，想拿到這些錢，只能通過訴訟渠道，如果法院判決應(yīng)該支付，保險(xiǎn)公司才會(huì)支付。
　　對(duì)于保險(xiǎn)公司答復(fù)，王先生認(rèn)為不合理，“這些錢都是醫(yī)藥費(fèi)錢，事先他們也沒給我說非醫(yī)保用藥不在理賠范圍，總不能讓我出吧？”對(duì)于王先生的質(zhì)疑，該工作人員只是一直重復(fù)“這是合同上寫著的”、“你快告我們吧”。
　　那么，合同上到底有沒有這種規(guī)定？
　　在王先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同上，在機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款第十四處，看到“保險(xiǎn)事故造成第三者人身傷亡的，保險(xiǎn)人按照《交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”。
　　在實(shí)際案例中，這種糾紛通過法律途徑解決有效嗎，法院的態(tài)度是什么？
　　今年6月份，三門峽市中級(jí)法院就曾審理判決一起“保險(xiǎn)公司不理賠非醫(yī)保用藥費(fèi)”的案件。2011年10月18日下午3時(shí)許，貨車司機(jī)王某駕車行駛至209國道靈寶市陽店鎮(zhèn)布張村口處，與騎自行車的劉某相撞，造成兩車受損、劉某受傷的交通事故。劉某隨即被送往醫(yī)院，治療期間王某墊付了2.5萬元。
　　隨后王某要求其車輛投保的中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司三門峽市分公司理賠，遭到拒絕，遂將保險(xiǎn)公司告上法庭。
　　靈寶市法院一審判決保險(xiǎn)公司賠付王某2.5萬元。保險(xiǎn)公司不服判決，認(rèn)為王某墊付的醫(yī)療費(fèi)中有些費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)范圍，不應(yīng)全額賠付，遂提起上訴。

　　關(guān)于案例法官怎么說
　　三門峽市中級(jí)法院辦案法官表示，保險(xiǎn)公司在交強(qiáng)險(xiǎn)及商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)條款中約定“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用”的格式條款應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為無效，超過醫(yī)保用藥范圍的過錯(cuò)不在受害人以及肇事者、被保險(xiǎn)人。保險(xiǎn)公司關(guān)于在醫(yī)保用藥范圍內(nèi)賠償王某墊付的醫(yī)療費(fèi)用的上訴請(qǐng)求，于法無據(jù)，不予支持。最終，三門峽市中級(jí)法院對(duì)此案作出終審判決，駁回保險(xiǎn)公司的上訴請(qǐng)求，維持原判。

　　無憂保提示：綜上所述，為了避免后期理賠產(chǎn)生不必要的糾紛問題，建議廣大保戶在投保時(shí)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品保障條款。另外，選擇合適的投保平臺(tái)也很重要，通過無憂保網(wǎng)購買保險(xiǎn)將獲得全程協(xié)助理賠服務(wù)。