【摘要】目前，我國大部分地區(qū)已經(jīng)實施了大病保險，全國范圍內(nèi)推廣還有待進(jìn)一步實施。在大病保險實施過程中，保險公司逐漸參與進(jìn)來，變身新農(nóng)合大病保險撐船人。

　　保險公司成新農(nóng)合大病保險付費(fèi)控費(fèi)主體
　　了解到，目前監(jiān)管部門正在大力推進(jìn)大病保險，對參加新農(nóng)合農(nóng)民22種大病進(jìn)行保險，在報銷基本醫(yī)療比例的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步進(jìn)行保障。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前總共有97億元報銷數(shù)額，115萬人次受益。實際報銷比例較基本的新農(nóng)合補(bǔ)償提高了12個百分點(diǎn)。
　　“大病保險制度是近年來新推出的制度，衛(wèi)計委同財政部在最近出臺了《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》，主要對大病保險有幾方面的考慮?！眹倚l(wèi)生計生委副主任馬曉偉表示，下一步的新農(nóng)合大病保險，首先的重點(diǎn)將放在“提標(biāo)”、“擴(kuò)面”上。
　　值得注意的是，國家衛(wèi)生計生委還要鼓勵各地商業(yè)保險機(jī)構(gòu)能夠參與到大病保險中來，這樣的話，對于控制費(fèi)用的額度、引導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)、提高工作效率、打通基本醫(yī)保和大病保險之間的經(jīng)辦關(guān)系起到很重要的作用。
　　一位保險業(yè)人士表示，大病醫(yī)保引入保險公司作為醫(yī)保付費(fèi)和控費(fèi)主體，通過大病醫(yī)保保險公司將參與基本醫(yī)保基金的運(yùn)作，承擔(dān)提高醫(yī)保報銷比例和控費(fèi)的責(zé)任。“目前新農(nóng)合報銷比例不足60%城鎮(zhèn)居民不足70%，大病醫(yī)保成為提高報銷比例的重要手段。”
　　實際上，從歷史數(shù)據(jù)來看，大病醫(yī)保在大病領(lǐng)域通過20元籌資能撬動10%左右的報銷比例提升，未來在報銷比例提升的目標(biāo)壓力下，大病醫(yī)保制度安排將會逐步從大病向普通病種過渡，可操作空間廣闊。
　　另外，獲悉，在推進(jìn)新農(nóng)合大病保險進(jìn)程中的資金使用風(fēng)險，衛(wèi)計委方面的考慮是，為謹(jǐn)防資金嚴(yán)重透支，因此還將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為展開嚴(yán)格監(jiān)控。

　　信息化結(jié)報成新亮點(diǎn)
　　除此之外，衛(wèi)計委介紹，為將新農(nóng)合大病保險落到實處，另一個迫在眉睫的問題是，異地醫(yī)保結(jié)算平臺尚待完全打通。獲悉，2015年，衛(wèi)計委將著力推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)與異地結(jié)報工作。
　　目前，全國絕大部分地區(qū)已經(jīng)建立了省級新農(nóng)合異地即時結(jié)報的信息平臺。國家新農(nóng)合信息平臺已經(jīng)與9個省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了互聯(lián)互通?！凹涌焱苿有罗r(nóng)合的異地結(jié)報工作。目前，全國超過88%統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同省內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地結(jié)報。換句話說，我國絕大多數(shù)地區(qū)在省域范圍內(nèi)的異地結(jié)報工作基本已經(jīng)覆蓋了。”
　　對此，上述保險業(yè)人士認(rèn)為，保險機(jī)構(gòu)將以醫(yī)?？刭M(fèi)平臺為基礎(chǔ)推動診療信息共享和健康管理醫(yī)?？刭M(fèi)帶給IT企業(yè)盈利的不確定性和約束性疊加商業(yè)保險公司拓展醫(yī)療健康險的動力，將催生醫(yī)?？刭M(fèi)平臺和保險公司的合作，范式為人保健康和海虹控股、平安養(yǎng)老和衛(wèi)寧軟件的合作?！?a href="http://www.kcuv.cn/gongshangbaoxian/2301319/">商業(yè)保險機(jī)構(gòu)將通過大病醫(yī)保獲得醫(yī)?？刭M(fèi)地位，以控費(fèi)平臺為基礎(chǔ)推動診療信息標(biāo)準(zhǔn)化、端口開放和信息交互。受益于此，保險公司將突破商業(yè)健康險發(fā)展面臨的客戶、醫(yī)療資源和支付結(jié)算短板。”該業(yè)內(nèi)人士表示。
　　還獲悉，近期，衛(wèi)計委出臺相關(guān)文件，表示2015年將選擇一部分統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)。其中，包括建立信息網(wǎng)絡(luò)平臺、完善跨省就醫(yī)費(fèi)用信息的采集和交換機(jī)制，鼓勵以購買服務(wù)的形式委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)行核查，提高工作效率和專業(yè)化水平、統(tǒng)一省外就醫(yī)的補(bǔ)償政策、規(guī)范跨省就醫(yī)的經(jīng)辦流程和報銷手續(xù)等問題。

　　無憂保提示：綜上可知，監(jiān)管部門支持商業(yè)機(jī)構(gòu)參與到大病保險中，保險公司成新農(nóng)合大病保險付費(fèi)控費(fèi)主體。此外，異地醫(yī)保結(jié)算平臺尚待完全打通，信息化結(jié)報成新亮點(diǎn)。