【摘要】由于廣大保戶對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)了解不夠充分，導(dǎo)致保險(xiǎn)行業(yè)理賠糾紛問題時(shí)有發(fā)生。近期發(fā)生在汪小姐身上的一則案例，再次引起了我們的注意。

　　理賠案例介紹
　　汪小姐去年買了份疾病保險(xiǎn)，今年因病進(jìn)行了主動(dòng)脈手術(shù)，找保險(xiǎn)公司理賠時(shí)卻被拒絕，理由是汪小姐的主動(dòng)脈手術(shù)沒有選擇開胸或剖腹，而是進(jìn)行了微創(chuàng)技術(shù)。汪小姐很納悶：如果想拿到理賠款，就必須選擇更痛苦和更昂貴的開胸手術(shù)？最終，汪小姐將保險(xiǎn)公司告上法庭。

　　不做“開胸”引糾紛
　　2012年，汪小姐的母親給汪小姐買了一份重大疾病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額為10萬元。其中在二類重大疾病中關(guān)于“主動(dòng)脈手術(shù)”的約定為：“因治療主動(dòng)脈疾病，經(jīng)開胸或剖腹手術(shù)而進(jìn)行的胸、腹部主動(dòng)脈切除術(shù)或移植術(shù)。”
　　2013年4月，汪小姐在深圳孫逸仙心血管醫(yī)院確診為急性主動(dòng)脈夾層standfordB型。醫(yī)生出具的病情說明顯示，根據(jù)汪小姐病情可選擇“微創(chuàng)”手術(shù)或“開胸”手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要開胸，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，開胸已逐步被微創(chuàng)技術(shù)替代。
　　在醫(yī)生建議下，汪小姐選擇更安全、更經(jīng)濟(jì)的微創(chuàng)手術(shù)。出院后，汪小姐向保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司按特別疾病約定賠付了2萬多元，而對(duì)合同約定的重大疾病則拒絕理賠,理由是沒有“開胸或剖腹”。
　　汪小姐認(rèn)為，保險(xiǎn)條款中對(duì)重大疾病的設(shè)置不合理，限制原告利用現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)，不利于醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展。于是，汪小姐將保險(xiǎn)公司告上法庭,要求保險(xiǎn)公司支付保險(xiǎn)金10萬元及各種津貼費(fèi)用，共計(jì)102900元。

　　保險(xiǎn)公司稱保障的是手術(shù)方式
　　該案一審時(shí)，保險(xiǎn)公司辯稱，重大疾病保險(xiǎn)對(duì)主動(dòng)脈手術(shù)，保障的是手術(shù)方式而非疾病，根據(jù)約定條款，主動(dòng)脈手術(shù)指“為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開胸或者開腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)”，因此汪小姐的要求不應(yīng)得到支持。
　　保險(xiǎn)公司還稱，主動(dòng)脈手術(shù)在重大疾病保險(xiǎn)條款中,不是以疾病診斷來承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而是以手術(shù)方式來承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。不是說原告一經(jīng)確診患有主動(dòng)脈疾病，保險(xiǎn)公司就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，而是要實(shí)施了符合保險(xiǎn)合同約定的要求或標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)，被告才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

　　保險(xiǎn)保障救治方式不合理
　　金卡（深圳）律師事務(wù)所張興彬律師認(rèn)為，我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。
　　顯然，在涉及人身保險(xiǎn)時(shí)，立法的核心精神是為相對(duì)弱勢(shì)一方的被保險(xiǎn)人在死亡、傷殘、疾病時(shí)能得到相應(yīng)的保障。作為購(gòu)買“重大疾病險(xiǎn)”的被保險(xiǎn)人來說，其投保的初衷是，萬一發(fā)生疾病，在病發(fā)時(shí)的一般醫(yī)療條件允許的情況下有一個(gè)保障，以減輕自己的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而非為了保險(xiǎn)理賠刻意選擇更痛苦甚至已經(jīng)被棄用的救治方式。所以，如果說疾病保險(xiǎn)不是保障疾病，而是保障所謂的救治方式，這于情于理不合，更不利于醫(yī)療技術(shù)的更新改進(jìn)和推廣。

　　無憂保提示：針對(duì)文章中提到的汪小姐的情況，她所投保的疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司稱沒有進(jìn)行開胸手術(shù)而拒賠，對(duì)此，我國(guó)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，保險(xiǎn)，是指投保人根據(jù)合同約定，向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財(cái)產(chǎn)損失承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金責(zé)任，或者當(dāng)被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、疾病或者達(dá)到合同約定的年齡、期限等條件時(shí)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的商業(yè)保險(xiǎn)行為。所以汪小姐是可以通過正當(dāng)手段獲得自己的保障的。