【摘要】自開展以來，大病保險制度的實施就受到社會的重視。據(jù)了解，上海市在今年將全面實施大病保險制度，確保大病保險依法合規(guī)開展。

　　上海大病保險創(chuàng)新病種補(bǔ)償方式
　　根據(jù)上海實際情況，大病保險制度不是采取先試點、后推廣的做法，而是從一開始即在全市范圍內(nèi)全面推開，實行大病保險市級統(tǒng)籌。
　　2014年6月底，《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》正式印發(fā)，明確采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式，在上海全面推進(jìn)大病保險制度。根據(jù)該辦法，凡參加上海城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人員，今后在基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)個人自負(fù)的費用可由大病保險報銷50%，報銷金額上不封頂。與我國大病保險制度普遍采用的費用補(bǔ)償方式不同，上海城鎮(zhèn)居民大病保險以重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療等四類上海職工醫(yī)保的門診大病病種為突破點，實行病種補(bǔ)償。上述四類病種只是起步，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，上海大病保險覆蓋的病種將不斷拓展。

　　參與醫(yī)療管理全流程
　　據(jù)介紹，上海新農(nóng)合大病保險充分發(fā)揮了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，從重事后理賠向重事前管理轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)醫(yī)療流程、資金使用效用和醫(yī)療質(zhì)量管理，助力規(guī)范醫(yī)療全過程。具體而言，在大病報銷范圍的病人就診時，商業(yè)保險公司會在病人進(jìn)行初步檢查后，在充分尊重醫(yī)生治療決定權(quán)基礎(chǔ)上，為患者出具一份第三方醫(yī)療告知單，確?；颊叩闹闄?quán)，減少醫(yī)患雙方信息不對稱。此外，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)還將貴重藥品、高值耗材、醫(yī)保目錄外診療項目和藥品等納入管理范圍，對其必要性、手術(shù)指征、臨床路徑及價格等實行使用前書面告知和審核備案。
　　鑒于醫(yī)療管理是一項系統(tǒng)工程，環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、信息化要求高，目前各中標(biāo)公司都投入大量人力、物力積極做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。中國人壽上海市分公司團(tuán)體業(yè)務(wù)部負(fù)責(zé)人張翼飛說，目前該公司正借助總公司資源優(yōu)勢，按照醫(yī)療告知制度的需求，建立醫(yī)療專家隊伍。平安養(yǎng)老上海分公司相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示，目前按照大病保險主管部門的規(guī)劃和標(biāo)書的要求，該公司在人員補(bǔ)充、網(wǎng)點鋪設(shè)、系統(tǒng)建設(shè)等各方面的準(zhǔn)備已經(jīng)進(jìn)入收尾階段。

　　“定向轉(zhuǎn)診”服務(wù)新醫(yī)改
　　在上海大病保險的制度設(shè)計中，如何更好地服務(wù)上海新醫(yī)改也被考慮其中。根據(jù)《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險試行辦法》，凡是在上海患上述四類大病保險的參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診治療的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，再到二、三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
　　上海市副市長翁鐵慧此前表示，上海將探索城鄉(xiāng)居民大病保險與家庭醫(yī)生制度有效銜接，由家庭醫(yī)生對簽約居民實施醫(yī)療費用管理。通過機(jī)制轉(zhuǎn)換來引導(dǎo)衛(wèi)生資源合理分配，助推構(gòu)建一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。
　　“我們要確保大病保險執(zhí)行不變形，確保人民群眾受益不打折?！迸峁獗硎?，下一步，上海保監(jiān)局將進(jìn)一步完善上海大病保險方案，包括逐步擴(kuò)大病種范圍，提高重特大疾病的保障水平；推動大病保險從理賠型向管理型轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)與醫(yī)保、衛(wèi)生管理部門合作，提高風(fēng)險管控能力；提高醫(yī)療保障制度運(yùn)行成本效率；優(yōu)化服務(wù)流程，創(chuàng)新服務(wù)手段，提高廣大群眾的滿意度等。

　　無憂保提示：進(jìn)入2015年后，上海市全面實施大病保險制度，將創(chuàng)新病種補(bǔ)償方式。此外，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療管理全流程，將積極探索上海特色的管理型醫(yī)療道路。