【摘要】重大疾病發(fā)病率持續(xù)攀升，為了解決重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國家出臺(tái)大病保險(xiǎn)制度。廣西省提高大病保險(xiǎn)待遇，規(guī)定大病保險(xiǎn)不受病種限制。

　　今年柳州、欽州兩市針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用給予二次賠付。有關(guān)人士指出，大病保險(xiǎn)不受病種限制、超過起付線就可享受、保險(xiǎn)金額上不封頂，確實(shí)讓百姓得到實(shí)惠，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障。

　　試點(diǎn)成效累計(jì)賠付900多萬元
　　今年柳州、欽州兩市試點(diǎn)大病保險(xiǎn)以來，對(duì)老百姓看病會(huì)帶來哪些變化與切實(shí)的利益?11月22日、23日，南國早報(bào)媒體人前往柳州進(jìn)行探訪。
　　柳州市柳南區(qū)太陽村的農(nóng)民江女士今年73歲，今年因?yàn)檠考膊?次住院治療，花費(fèi)約3.8萬多元。根據(jù)相關(guān)政策，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金可為其報(bào)銷2萬元左右，可余下的1.8萬元也不是小數(shù)目，江女士一家為此焦慮。“沒想到，還可以再得到一筆保險(xiǎn)賠付。”江女士感激中帶著一絲驚訝。原來，她需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的1.8萬元中，可享受到大病保險(xiǎn)賠付7000多元。
　　柳州市居民文先生，今年3月因患病住院治療了3個(gè)多月，醫(yī)療花費(fèi)共計(jì)22萬多元。城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金為其報(bào)銷了13萬多元，個(gè)人負(fù)擔(dān)8.8萬多元，大病保險(xiǎn)為其賠付近5.7萬元。
　　為何江女士、文先生會(huì)享受到“二次報(bào)銷”呢?對(duì)此，柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任胡國威表示，這都得益于柳州市的大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施。
　　媒體人從廣西保監(jiān)局獲悉，廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以地市統(tǒng)籌的方式進(jìn)行試點(diǎn)，以政府為主導(dǎo)，市場(chǎng)化運(yùn)作，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)營。通過7月份的公開招標(biāo)，中國人保財(cái)險(xiǎn)、太保壽險(xiǎn)廣西分公司分別中標(biāo)承保了柳州、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，兩市合計(jì)覆蓋超過600萬人。截至11月20日，保險(xiǎn)公司合計(jì)收集了1.4萬個(gè)賠案材料，完成理算1.2萬個(gè)，金額達(dá)4000多萬元，其中柳州已完成向參?；颊咿D(zhuǎn)賬345萬元，欽州是623.36萬元。

　　可保范圍不受病種限制
　　據(jù)了解，去年8月，國家6部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，隨后，自治區(qū)政府明確從2013年1月1日起，在柳州、欽州兩地市實(shí)施廣西城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，并將于2014年逐步在全區(qū)各地市全面鋪開。
　　商業(yè)機(jī)構(gòu)的重大疾病保險(xiǎn)，往往會(huì)列明具體保障的病種。那么，大病保險(xiǎn)是否也有這樣的要求，具體能保哪些?
　　“超過起付線就能享受”，幾位享受過大病保險(xiǎn)的柳州居民告訴媒體人，參保群眾不分患病病種，只要自付費(fèi)用超過起付線都可享受大病保險(xiǎn)。
　　人保財(cái)險(xiǎn)柳州分公司意外健康險(xiǎn)部經(jīng)理蘇倬介紹，大病保險(xiǎn)中的“大病”，是指百姓患了大病以后的高額醫(yī)療費(fèi)用，而不是一個(gè)病種或者某個(gè)病種。大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)都會(huì)給予二次賠付。也就是說，非醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)的藥品、治療項(xiàng)目等，只要是合規(guī)的費(fèi)用，都可以報(bào)銷。柳州的大病保險(xiǎn)起付線為5700元。
　　“大病保險(xiǎn)是基本保險(xiǎn)延伸，解決人民群眾因病返貧、因病致貧。”胡國威告訴媒體人，目前新農(nóng)合在柳州市覆蓋率約為98%，參合農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕。但受統(tǒng)籌層次、資金規(guī)模限制，基本醫(yī)療保障水平有限。

　　賠付比例個(gè)人負(fù)擔(dān)越大賠付比例越高
　　媒體人獲悉，目前在柳州，一旦參保，居民在門診治療符合門診大病規(guī)定的疾病費(fèi)用、符合居民醫(yī)保規(guī)定的住院治療費(fèi)用、學(xué)生兒童因意外傷害進(jìn)行門診治療的費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，均可享受大病保險(xiǎn)待遇。而新農(nóng)合參合人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市外就診、或慢性病患者在定點(diǎn)藥店就診補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超出起付線的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，都可享受大病保險(xiǎn)待遇。
　　人保財(cái)險(xiǎn)柳州分公司總經(jīng)理助理謝敏介紹，超過起付線以上的分段賠付，分0至3萬元(含3萬)、3萬至5萬元(含5萬)、5萬元以上三個(gè)分段，對(duì)應(yīng)賠付比例為60%、70%、80%。“個(gè)人自負(fù)費(fèi)用越大，報(bào)銷比例越高”。以江女士為例，自負(fù)費(fèi)用為1.8萬，超過起付線5700元，根據(jù)分段賠付比例，可獲得60%的賠付。
　　據(jù)介紹，大病保險(xiǎn)不予支付范圍包括非疾病治療項(xiàng)目的費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用、生育醫(yī)療費(fèi)用、選擇性治療項(xiàng)目類、自治區(qū)規(guī)定不予支付的項(xiàng)目等。
　　媒體人了解獲悉，目前欽州、柳州兩市實(shí)施的大病保險(xiǎn)，保障對(duì)象、支付范圍等大致相同，不過起付標(biāo)準(zhǔn)、分段比例有所不同。

　　保險(xiǎn)費(fèi)用資金由政府解決
　　獲悉大病保險(xiǎn)能為百姓看病再減負(fù)，不少人迫切咨詢：什么人能買?要交多少錢?
　　蘇倬介紹，在柳州，凡是當(dāng)?shù)貐⒓恿顺擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的人員，以及享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒，都是大病保險(xiǎn)保障的對(duì)象。
　　“不增加百姓額外的負(fù)擔(dān)”，蘇倬解釋，柳州大病保險(xiǎn)的新農(nóng)合參合人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為28元/人，城鎮(zhèn)居民參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人，大病保險(xiǎn)資金由政府解決，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出，不需參保參合人員負(fù)擔(dān)。
　　由于大病保險(xiǎn)覆蓋全民，有柳州居民擔(dān)心醫(yī)保資金會(huì)出現(xiàn)結(jié)余不足的情況。不過，廣西保監(jiān)局工作人員表示，對(duì)沒有醫(yī)保結(jié)余的地方，國家6部委的指導(dǎo)意見已經(jīng)明確了籌資方式方法，可以保證持續(xù)性。
　　假如因?yàn)樘接H訪友、工作等原因，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償待遇是否還能享受，有何變化?
　　蘇倬介紹，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇，凡未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，一律不予報(bào)銷。其中：轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同;轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例統(tǒng)一為50%。
　　新農(nóng)合參合人員凡因探親訪友、外出務(wù)工、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)等原因，在市外或區(qū)外新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，大病保險(xiǎn)賠付待遇與市內(nèi)就診待遇相同。

　　賠付手續(xù)正在籌建“一站式”服務(wù)系統(tǒng)
　　“辦理手續(xù)還不夠簡便”，柳州幾位新農(nóng)合參合人員向媒體人表示，希望結(jié)賬時(shí)醫(yī)院系統(tǒng)能自動(dòng)減掉大病保險(xiǎn)賠付金額，不需個(gè)人墊資支付。媒體人獲悉，目前由于醫(yī)院與保險(xiǎn)公司還沒有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保人員必須先自行墊資，結(jié)清醫(yī)院的治療花費(fèi)，然后持相關(guān)材料、票據(jù)回到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療補(bǔ)償及辦理大病保險(xiǎn)賠付相關(guān)手續(xù)，最后到保險(xiǎn)公司申請(qǐng)大病保險(xiǎn)賠付。
　　謝敏表示，目前公司正在著手建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)對(duì)接，預(yù)計(jì)明年能實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，即參保人員在本地定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，由醫(yī)院分別按照基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償金額。參保人員一次同時(shí)獲得基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，個(gè)人不需墊付醫(yī)療費(fèi)用。
　　采訪中，有市民感到不解，為何大病保險(xiǎn)要交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)操作?據(jù)柳州市社保中心有關(guān)人員介紹，以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，具有幾方面的優(yōu)勢(shì)，如在精算、核算、抗風(fēng)險(xiǎn)能力方面更專業(yè)。

　　無憂保提示：以前大病保險(xiǎn)也可以報(bào)銷大病患者的醫(yī)療費(fèi)用，但是由于有病種限制，大病保險(xiǎn)報(bào)銷力度并不高。廣西省規(guī)定大病保險(xiǎn)不受病種限制，使更多的人享受到大病保險(xiǎn)帶來的好處。