【摘要】重大疾病發(fā)病率持續(xù)攀升，為了解決重大疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，國家出臺大病保險制度。廣西省提高大病保險待遇，規(guī)定大病保險不受病種限制。

　　今年柳州、欽州兩市針對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人員啟動大病保險，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者的高額醫(yī)療費用給予二次賠付。有關(guān)人士指出，大病保險不受病種限制、超過起付線就可享受、保險金額上不封頂，確實讓百姓得到實惠，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障。

　　試點成效累計賠付900多萬元
　　今年柳州、欽州兩市試點大病保險以來，對老百姓看病會帶來哪些變化與切實的利益?11月22日、23日，南國早報媒體人前往柳州進(jìn)行探訪。
　　柳州市柳南區(qū)太陽村的農(nóng)民江女士今年73歲，今年因為腰部疾病4次住院治療，花費約3.8萬多元。根據(jù)相關(guān)政策，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金可為其報銷2萬元左右，可余下的1.8萬元也不是小數(shù)目，江女士一家為此焦慮。“沒想到，還可以再得到一筆保險賠付。”江女士感激中帶著一絲驚訝。原來，她需要個人負(fù)擔(dān)的1.8萬元中，可享受到大病保險賠付7000多元。
　　柳州市居民文先生，今年3月因患病住院治療了3個多月，醫(yī)療花費共計22萬多元。城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金為其報銷了13萬多元，個人負(fù)擔(dān)8.8萬多元，大病保險為其賠付近5.7萬元。
　　為何江女士、文先生會享受到“二次報銷”呢?對此，柳州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任胡國威表示，這都得益于柳州市的大病保險政策的實施。
　　媒體人從廣西保監(jiān)局獲悉，廣西城鄉(xiāng)居民大病保險以地市統(tǒng)籌的方式進(jìn)行試點，以政府為主導(dǎo)，市場化運作，商業(yè)保險公司參與經(jīng)營。通過7月份的公開招標(biāo)，中國人保財險、太保壽險廣西分公司分別中標(biāo)承保了柳州、欽州市城鄉(xiāng)居民大病保險，兩市合計覆蓋超過600萬人。截至11月20日，保險公司合計收集了1.4萬個賠案材料，完成理算1.2萬個，金額達(dá)4000多萬元，其中柳州已完成向參?；颊咿D(zhuǎn)賬345萬元，欽州是623.36萬元。

　　可保范圍不受病種限制
　　據(jù)了解，去年8月，國家6部委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)，隨后，自治區(qū)政府明確從2013年1月1日起，在柳州、欽州兩地市實施廣西城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作，并將于2014年逐步在全區(qū)各地市全面鋪開。
　　商業(yè)機(jī)構(gòu)的重大疾病保險，往往會列明具體保障的病種。那么，大病保險是否也有這樣的要求，具體能保哪些?
　　“超過起付線就能享受”，幾位享受過大病保險的柳州居民告訴媒體人，參保群眾不分患病病種，只要自付費用超過起付線都可享受大病保險。
　　人保財險柳州分公司意外健康險部經(jīng)理蘇倬介紹，大病保險中的“大病”，是指百姓患了大病以后的高額醫(yī)療費用，而不是一個病種或者某個病種。大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，大病保險都會給予二次賠付。也就是說，非醫(yī)保報銷目錄內(nèi)的藥品、治療項目等，只要是合規(guī)的費用，都可以報銷。柳州的大病保險起付線為5700元。
　　“大病保險是基本保險延伸，解決人民群眾因病返貧、因病致貧。”胡國威告訴媒體人，目前新農(nóng)合在柳州市覆蓋率約為98%，參合農(nóng)民醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)明顯減輕。但受統(tǒng)籌層次、資金規(guī)模限制，基本醫(yī)療保障水平有限。

　　賠付比例個人負(fù)擔(dān)越大賠付比例越高
　　媒體人獲悉，目前在柳州，一旦參保，居民在門診治療符合門診大病規(guī)定的疾病費用、符合居民醫(yī)保規(guī)定的住院治療費用、學(xué)生兒童因意外傷害進(jìn)行門診治療的費用，個人負(fù)擔(dān)超出起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，均可享受大病保險待遇。而新農(nóng)合參合人員，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、或按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在市外就診、或慢性病患者在定點藥店就診補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)超出起付線的合規(guī)醫(yī)療費用，都可享受大病保險待遇。
　　人保財險柳州分公司總經(jīng)理助理謝敏介紹，超過起付線以上的分段賠付，分0至3萬元(含3萬)、3萬至5萬元(含5萬)、5萬元以上三個分段，對應(yīng)賠付比例為60%、70%、80%。“個人自負(fù)費用越大，報銷比例越高”。以江女士為例，自負(fù)費用為1.8萬，超過起付線5700元，根據(jù)分段賠付比例，可獲得60%的賠付。
　　據(jù)介紹，大病保險不予支付范圍包括非疾病治療項目的費用、工傷醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、選擇性治療項目類、自治區(qū)規(guī)定不予支付的項目等。
　　媒體人了解獲悉，目前欽州、柳州兩市實施的大病保險，保障對象、支付范圍等大致相同，不過起付標(biāo)準(zhǔn)、分段比例有所不同。

　　保險費用資金由政府解決
　　獲悉大病保險能為百姓看病再減負(fù)，不少人迫切咨詢：什么人能買?要交多少錢?
　　蘇倬介紹，在柳州，凡是當(dāng)?shù)貐⒓恿顺擎?zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的人員，以及享受新農(nóng)合“母嬰捆綁”政策的新生兒，都是大病保險保障的對象。
　　“不增加百姓額外的負(fù)擔(dān)”，蘇倬解釋，柳州大病保險的新農(nóng)合參合人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為28元/人，城鎮(zhèn)居民參保人員籌資標(biāo)準(zhǔn)為30元/人，大病保險資金由政府解決，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不需參保參合人員負(fù)擔(dān)。
　　由于大病保險覆蓋全民，有柳州居民擔(dān)心醫(yī)保資金會出現(xiàn)結(jié)余不足的情況。不過，廣西保監(jiān)局工作人員表示，對沒有醫(yī)保結(jié)余的地方，國家6部委的指導(dǎo)意見已經(jīng)明確了籌資方式方法，可以保證持續(xù)性。
　　假如因為探親訪友、工作等原因，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，大病保險補(bǔ)償待遇是否還能享受，有何變化?
　　蘇倬介紹，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員需轉(zhuǎn)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)后享受待遇，凡未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，一律不予報銷。其中：轉(zhuǎn)區(qū)內(nèi)治療的，支付標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)就診待遇相同;轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，超出大病起付線部分合規(guī)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。
　　新農(nóng)合參合人員凡因探親訪友、外出務(wù)工、辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)等原因，在市外或區(qū)外新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，大病保險賠付待遇與市內(nèi)就診待遇相同。

　　賠付手續(xù)正在籌建“一站式”服務(wù)系統(tǒng)
　　“辦理手續(xù)還不夠簡便”，柳州幾位新農(nóng)合參合人員向媒體人表示，希望結(jié)賬時醫(yī)院系統(tǒng)能自動減掉大病保險賠付金額，不需個人墊資支付。媒體人獲悉，目前由于醫(yī)院與保險公司還沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算，參保人員必須先自行墊資，結(jié)清醫(yī)院的治療花費，然后持相關(guān)材料、票據(jù)回到本地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算基本醫(yī)療補(bǔ)償及辦理大病保險賠付相關(guān)手續(xù)，最后到保險公司申請大病保險賠付。
　　謝敏表示，目前公司正在著手建立城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)，并與基本醫(yī)療信息系統(tǒng)對接，預(yù)計明年能實現(xiàn)“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，即參保人員在本地定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用時，由醫(yī)院分別按照基本醫(yī)療、大病保險規(guī)定的報銷比例結(jié)算統(tǒng)籌基金和大病保險的補(bǔ)償金額。參保人員一次同時獲得基本醫(yī)療和大病保險補(bǔ)償，個人不需墊付醫(yī)療費用。
　　采訪中，有市民感到不解，為何大病保險要交由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)操作?據(jù)柳州市社保中心有關(guān)人員介紹，以保險合同形式承辦大病保險，具有幾方面的優(yōu)勢，如在精算、核算、抗風(fēng)險能力方面更專業(yè)。

　　無憂保提示：以前大病保險也可以報銷大病患者的醫(yī)療費用，但是由于有病種限制，大病保險報銷力度并不高。廣西省規(guī)定大病保險不受病種限制，使更多的人享受到大病保險帶來的好處。