【摘要】在保險(xiǎn)的賠償中，有關(guān)“猝死”方面的賠償一直都缺少明確的規(guī)定。但近日這一現(xiàn)象終于被打破了，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中保協(xié))草擬了《一年期個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款（示范條款）征求意見(jiàn)稿》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《征求意見(jiàn)稿》），把“猝死”明確列為一年期意外險(xiǎn)的除外責(zé)任。

　　免除責(zé)任精簡(jiǎn)至7項(xiàng)
　　今年6月8日，中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，最明顯的變化是對(duì)人身保險(xiǎn)殘疾覆蓋門(mén)類(lèi)、條目和等級(jí)進(jìn)行了充分“擴(kuò)容”。殘疾等級(jí)設(shè)置增加至10個(gè)傷殘等級(jí)、281項(xiàng)傷殘條目，內(nèi)容增加了神經(jīng)精神和燒傷殘疾，擴(kuò)大了胸腹臟器損傷等殘疾范圍，覆蓋了包括神經(jīng)系統(tǒng)等8大門(mén)類(lèi)。該傷殘標(biāo)準(zhǔn)擬于2014年1月1日開(kāi)始實(shí)施。如今，隨著2014年的日益臨近，各家保險(xiǎn)公司都在抓緊時(shí)間設(shè)計(jì)新的意外險(xiǎn)條款。
　　筆者昨日獲悉，正當(dāng)各家保險(xiǎn)公司緊鑼密鼓地準(zhǔn)備新意外險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，近日中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)就《一年期個(gè)人意外傷害保險(xiǎn)條款（示范條款）》向各家保險(xiǎn)公司征求意見(jiàn)。該《征求意見(jiàn)稿》再次明確提出，按新的傷殘標(biāo)準(zhǔn)的傷殘項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行評(píng)定，以及按照傷殘標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的給付比例進(jìn)行賠付。中保協(xié)通知中指出，之所以草擬《示范條款》，旨在配合傷殘新標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)，進(jìn)一步保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益。
　　筆者昨日通過(guò)相關(guān)保險(xiǎn)人士獲得了一份 《示征求意見(jiàn)稿》文本。為了方便理解《征求意見(jiàn)稿》與現(xiàn)有意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品的區(qū)別，筆者隨機(jī)抽取了中國(guó)人壽綜合意外保險(xiǎn)產(chǎn)品以及中國(guó)平安官網(wǎng)上的一年期綜合意外傷害保險(xiǎn)條款的“除外責(zé)任”來(lái)進(jìn)行比較。
　　筆者留意到，相對(duì)現(xiàn)有的一年期意外險(xiǎn)產(chǎn)品，“示范條款”引入了人身險(xiǎn)傷殘?jiān)u定新標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)意外傷害進(jìn)行了細(xì)化，其中比較值得關(guān)注的是，在“責(zé)任免除”一欄，《征求意見(jiàn)稿》僅列出7項(xiàng)除外責(zé)任，相對(duì)于目前一些意外險(xiǎn)產(chǎn)品動(dòng)輒十多項(xiàng)的除外責(zé)任大大精簡(jiǎn)。具體來(lái)講，這7項(xiàng)除外責(zé)任包括：“被保險(xiǎn)人酒后駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)、主動(dòng)吸食或注射毒品”、“被保險(xiǎn)人猝死”、“投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害、故意傷害”、從事潛水等高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)、“戰(zhàn)爭(zhēng)、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂”、“核爆炸、核輻射或核污染”等。一些保險(xiǎn)公司的意外險(xiǎn)產(chǎn)品的除外責(zé)任，如“接受整容手術(shù)”、“無(wú)合法有效駕駛證駕駛”、“駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)車(chē)”等《征求意見(jiàn)稿》并沒(méi)有提及。

　　“猝死”不符合“非疾病”特征
　　比較值得關(guān)注的是，《征求意見(jiàn)稿》的7項(xiàng)免責(zé)條款中，第四項(xiàng)明確“被保險(xiǎn)人猝死”屬于除外責(zé)任。
　　事實(shí)上，對(duì)于“猝死”是否屬于意外險(xiǎn)的理賠范疇，近年來(lái)客戶和保險(xiǎn)公司之間時(shí)常產(chǎn)生糾紛。造成糾紛的原因，主要是普通老百姓理解的“意外”與意外險(xiǎn)合同中的“意外”有明顯不同。
　　市民張先生提出，多數(shù)人理解的“意外”是新華字典的定義，即意料之外、想不到的事，多指不幸的事。然而，保險(xiǎn)公司的解釋卻大相徑庭。某險(xiǎn)企的孫先生表示，“意外傷害是指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件”。猝死是指平時(shí)貌似健康的人，因潛在的自然疾病突然發(fā)作或惡化，而發(fā)生的急驟死亡。世界衛(wèi)生組織定為發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)死亡者為猝死。猝死原因最多見(jiàn)的是心血管系統(tǒng)的疾病，所以“猝死”一般被看做因疾病死亡。若被保險(xiǎn)人購(gòu)買(mǎi)的是單純的意外險(xiǎn)，則不能得到賠償。筆者留意到，在《征求意見(jiàn)稿》中,對(duì)“意外傷害”的釋意是，指遭受外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。對(duì)“猝死”的表述為，指“表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙或其他原因在出現(xiàn)癥狀后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的非暴力性突然死亡”。同時(shí)，“猝死的認(rèn)定以醫(yī)院的診斷和公安部門(mén)的鑒定為準(zhǔn)。”
　　某健康保險(xiǎn)公司的王先生認(rèn)為，猝死雖然符合突發(fā)這一特性，但猝死一般是因?yàn)樯眢w原因并不符合非疾病這一特征，所以一般的意外險(xiǎn)都不保猝死。同時(shí)他透露，一些重大疾病保險(xiǎn)或者一些保障疾病類(lèi)的保險(xiǎn)產(chǎn)品是保障猝死的。
　　筆者進(jìn)一步了解到，雖然保險(xiǎn)公司意外險(xiǎn)對(duì) “猝死”是不賠的，但目前的一些意外險(xiǎn)產(chǎn)品，并沒(méi)有明確在條款中注明“猝死”是除外責(zé)任，由此也容易產(chǎn)生糾紛。例如在筆者隨機(jī)挑選的上述中國(guó)人壽的綜合意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品中，在其除外責(zé)任方面并沒(méi)有明示將“猝死”列入除外責(zé)任；中國(guó)平安的一年期意外險(xiǎn)則將“猝死”列入了除外責(zé)任的范圍。
　　為避免上述保險(xiǎn)條款表述不清晰帶來(lái)的理賠糾紛，監(jiān)管部門(mén)已經(jīng)有所警覺(jué)。事實(shí)上，去年6月，深圳保監(jiān)局專(zhuān)門(mén)向當(dāng)?shù)馗骷冶ｋU(xiǎn)公司下發(fā)通知，要求各家保險(xiǎn)公司對(duì)意外險(xiǎn)是否承保“猝死”的問(wèn)題進(jìn)行明示說(shuō)明，如果承保“猝死”的，要根據(jù)要求向保監(jiān)會(huì)進(jìn)行備案，將“猝死”列入保險(xiǎn)責(zé)任，并在理賠中明示“猝死”所需要的資料；如果不承保“猝死”的，應(yīng)該在除外責(zé)任條款中進(jìn)行明示。

　　無(wú)憂保提示：此次《征求意見(jiàn)稿》明確將“被保險(xiǎn)人猝死”列入除外責(zé)任，這將有利于避免此類(lèi)糾紛的再發(fā)生，為“猝死”的理賠工作提供了明確的依據(jù)，保障了投保者的合法權(quán)益。