【摘要】為進(jìn)一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，減輕大病兒童為家庭帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，2013年山東省推出提高兒童重大疾病醫(yī)療保障水平政策。本文將帶來提高兒童重大疾病醫(yī)療保障水平政策解讀，供大家參考。

　　為貫徹落實國家和省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，進(jìn)一步提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，減輕參合農(nóng)民重大疾病負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部、民政部《關(guān)于開展提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作的意見》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2010〕53號）要求，在總結(jié)山東省定點就醫(yī)定額補償工作的基礎(chǔ)上，確定開展提高兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作。制定以下實施意見。

　　明確目標(biāo)任務(wù)：在保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助制度健康發(fā)展并使廣大農(nóng)村居民公平享有的基礎(chǔ)上，按照先行試點、逐步推開，加強銜接、合力保障，規(guī)范方案、合理補償?shù)脑瓌t，通過新農(nóng)合和醫(yī)療救助等各項醫(yī)療保障制度的緊密結(jié)合，提高對農(nóng)村兒童重大疾病的醫(yī)療保障水平，到2012年，力爭使全省患白血病、先天性心臟病和單純性唇裂的農(nóng)村兒童得到有效治療。到2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)患有重大疾病的農(nóng)村兒童得到重點保障。2010年省里選擇青島市嶗山區(qū)、東營市河口區(qū)、青州市、寧陽縣、臨邑縣、鄒平縣等6個試點縣（市、區(qū)）開展試點，各市也要至少選擇1個縣（市、區(qū)）進(jìn)行試點，有條件的地方可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，擴大試點范圍。2011年擴大到50%以上的縣（市、區(qū)），到2012年在全省全面推開。在此基礎(chǔ)上，不斷擴大病種，到2015年力爭使患有重大疾病的農(nóng)村兒童得到有效治療，進(jìn)一步提高保障水平。

　　明確保障范圍：根據(jù)新農(nóng)合和醫(yī)療救助基金支付能力，優(yōu)先選擇危及兒童生命健康、醫(yī)療費用高、經(jīng)積極治療預(yù)后較好的重大疾病開展試點。試點工作先從解決患有先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂三類疾病的0-14周歲（含14周歲）農(nóng)村兒童入手，在山東省將兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄及其他復(fù)雜先天性心臟病如法洛氏四聯(lián)癥，兒童單純性唇裂等病種納入重點保障的基礎(chǔ)上，再將兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病納入重大疾病保障范圍。

　　確定定點醫(yī)院：為確保農(nóng)村兒童醫(yī)療救治效果，省里根據(jù)試點疾病，選擇確定具備診治條件、診療技術(shù)水平較高、各項規(guī)章制度健全、管理規(guī)范、具有多年相關(guān)疾病救治經(jīng)驗的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)院。具備條件的省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)可向省衛(wèi)生廳提出定點申請，由省衛(wèi)生廳組織有關(guān)專家評審確定。具備兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病中、后期救治和兒童單純性唇裂治療條件的縣級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)可向所在地的市級衛(wèi)生行政部門提出定點申請，由市級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)評審，報省衛(wèi)生廳核準(zhǔn)公布。定點醫(yī)院要強化內(nèi)部管理，加強質(zhì)量控制，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范，合理檢查，合理用藥，合理治療，確保醫(yī)療安全有效。

　　加強醫(yī)療保障服務(wù)管理：成立省級兒童白血病和兒童先天性心臟病救治專家組，對定點醫(yī)院試點病種的診療情況加強指導(dǎo)、巡視、檢查。根據(jù)衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范或診療指南，確定試點病種的標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，并依據(jù)診療方案，規(guī)范定點醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，加強監(jiān)管，有效控制試點病種的診療費用。開展試點工作的縣（市、區(qū)）要遵循便民、利民的原則，及時做好參合農(nóng)民的轉(zhuǎn)診工作，簡化并規(guī)范試點疾病的結(jié)算報銷流程。要與省、市級定點醫(yī)院簽訂即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議，對重大疾病實行即時結(jié)報，并與醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)，方便參合人員及時得到補償。簡化結(jié)算程序，及時結(jié)算定點醫(yī)院的墊付資金。

　　完善醫(yī)療費用補償方法：省里依據(jù)試點病種標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，按照相關(guān)診療項目的收費標(biāo)準(zhǔn)，合理測算相關(guān)病種診療費用限額。新農(nóng)合和醫(yī)療救助基金在限定費用的基礎(chǔ)上，實行按病種付費，原則上超出限額的費用由定點醫(yī)院承擔(dān)。對先天性心臟病、急性白血病限額內(nèi)診療費用，新農(nóng)合按照70%的比例給予補償，醫(yī)療救助再按照20%的比例給予補償，有條件的地區(qū)醫(yī)療救助可以提高補償比例。對單純性唇裂限額內(nèi)診療費用，新農(nóng)合按照不低于70%的比例給予補償。參合患者在省內(nèi)相應(yīng)的定點醫(yī)療機構(gòu)診療，享受規(guī)定的補償。在省里出臺相關(guān)病種診療費用限額之前，各地新農(nóng)合和醫(yī)療救助對試點病種患者按上述比例予以補償。

　　加強試點工作組織領(lǐng)導(dǎo)：做好提高農(nóng)村兒童重大疾病醫(yī)療保障水平試點工作，是政府關(guān)注民生的重大舉措，是提升新農(nóng)合保障層次、探索建立農(nóng)村居民重大疾病保障辦法的有益實踐，是加強相關(guān)學(xué)科建設(shè)、提升醫(yī)療服務(wù)能力的難得機遇。各地要高度重視，加強領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，制定具體工作方案，切實把工作落到實處，同時做好對參合農(nóng)民的宣傳。要積極爭取紅十字會或慈善救助等組織對試點疾病補償工作的支持，在項目開展、基金使用、救助對象等方面與基本醫(yī)療保障制度相銜接，形成救助合力，探索建立多層次的農(nóng)村基本醫(yī)療保障體系，通過多渠道籌資，共同提高保障水平。年底，省里將對試點工作開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對試點工作開展不力的單位和個人，嚴(yán)肅追究責(zé)任。

　　無憂保提示：在提高兒童重大疾病醫(yī)療保障水平政策中，山東省明確保障范圍，對患有先天性心臟病、急性白血病等疾病兒童重點救助。此外，山東省還加強醫(yī)療保障服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。