【摘要】為了進(jìn)一步緩解人們的看病壓力，廣州計(jì)劃推行大病醫(yī)保政策。據(jù)了解，廣州大病醫(yī)保將于2015年1月1日起正式實(shí)施，而且最高報銷可達(dá)18萬元，其具體情況如下。

　　據(jù)悉，按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計(jì)劃，覆蓋廣州的大病醫(yī)保將于明年1月1日出臺，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬參保人群可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作。

　　不過，參加了職工醫(yī)保和享受公費(fèi)醫(yī)療的市民將不能再次參加居民大病醫(yī)保，此外，有條件的市民可在大病醫(yī)保的基礎(chǔ)上，額外增加商業(yè)重疾險的配置進(jìn)行補(bǔ)充。

　　最高報銷18萬元
　　根據(jù)廣州市政府網(wǎng)站公告顯示，廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險采購項(xiàng)目已由中國人壽保險股份有限公司廣東省分公司中標(biāo)，目前正處于公示階段。
　　根據(jù)公告內(nèi)容，待公示結(jié)束之后，這筆預(yù)算3.84億元、為期三年的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險項(xiàng)目，由中國人壽承辦，保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)28.6元/人每年，盈利率4%、虧損率4%。
　　按政府對大病醫(yī)保的推進(jìn)計(jì)劃，上述覆蓋全廣州的大病醫(yī)保將在明年1月1日出臺，將統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，屆時城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合將合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，有470萬參保人群可實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇給付經(jīng)辦整合工作。
　　所謂的城鄉(xiāng)居民大病保險，就是從醫(yī)?；饎潛苜Y金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險，對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予“二次報銷”。
　　值得注意的是，此次廣州城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法適用對象為大中專院校、中小學(xué)校的全日制在校學(xué)生；以及具有本市戶籍且未參加職工社會醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人（未滿18周歲的非在校學(xué)生）、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。
　　這也意味著，盡管大病醫(yī)保涵蓋了城鎮(zhèn)居民260萬人，農(nóng)村居民210萬人，但是參加了職工醫(yī)保體系或者享有公費(fèi)醫(yī)療的群體則不能再次參加大病醫(yī)保項(xiàng)目。
　　此外，據(jù)了解，在一個城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度內(nèi)，大病醫(yī)保年度累計(jì)支付最高限額為12萬元。同時，大病醫(yī)保還建立了激勵機(jī)制，如參保人連續(xù)參保2年以上、不滿5年的，最高支付限額另行增加3萬元，即15萬元；連續(xù)參保滿5年的，最高支付限額另行增加6萬元。即如果參保人連續(xù)參保滿5年，則參保人在享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，最高能享受大病保險待遇達(dá)18萬元。
　　目前大病醫(yī)?？杀Ｕ系?2類大病，包括兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌，兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。

　　對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈收貢獻(xiàn)不大
　　8月13日，國務(wù)院發(fā)布關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見，提出要充分發(fā)揮商業(yè)保險對基本養(yǎng)老、醫(yī)療保險的補(bǔ)充作用，按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險的要求，做好受托承辦工作，不斷完善運(yùn)作機(jī)制，提高保障水平。
　　無疑，商業(yè)保險的補(bǔ)充和市場化運(yùn)營，將提高現(xiàn)行醫(yī)保基金運(yùn)行效率，從而提高患者醫(yī)療支付能力。而在這方面，目前最為明確且正在推進(jìn)的就是商業(yè)保險參與大病醫(yī)保。
　　業(yè)內(nèi)人士指出，2014年我國醫(yī)改的目標(biāo)是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合住院費(fèi)用報銷比例分別達(dá)到70%以上和75%左右，目前新農(nóng)合報銷比例不足60%，城鎮(zhèn)居民不足70%，而大病醫(yī)保成為提高報銷比例的重要手段。
　　從歷史數(shù)據(jù)來看，大病醫(yī)保在大病領(lǐng)域，通過近20元籌資，能撬動10%左右的報銷比例提升，未來在報銷比例提升的目標(biāo)壓力下，大病醫(yī)保制度安排還將會逐步從大病向普通病種過渡。
　　“雖然目前我國城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)已超過13億人，覆蓋率也達(dá)到了95%以上，但由于基本醫(yī)療保險的保障水平較低，民眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后（特別是大病治療往往超過基本醫(yī)療保障的最高限額）個人負(fù)擔(dān)仍比較重，因病返貧現(xiàn)象仍然比較突出?！币晃槐ｋU業(yè)內(nèi)人士告訴筆者，因此加快開展和推廣城鄉(xiāng)居民大病保險意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)。
　　目前，大病醫(yī)保在產(chǎn)品類別上屬于醫(yī)療費(fèi)用型保險，保險期限為1年，盈利模式類似財產(chǎn)保險，盈利的主要影響因素包括綜合成本率和投資收益率。根據(jù)機(jī)構(gòu)測算，基于大病醫(yī)保保費(fèi)收入136億元，綜合成本率98%，投資收益率3.0%，償付能力150%的假設(shè)下，2015年大病醫(yī)?？韶暙I(xiàn)凈利潤約4.1億元，利潤率約為3%。
　　有保險人士指出，雖然短期內(nèi)大病醫(yī)保對于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈收貢獻(xiàn)并不大，但商業(yè)保險機(jī)構(gòu)主要看中的是大病醫(yī)保的協(xié)同效應(yīng)：拓展客戶資源、收集醫(yī)療理賠信息、與當(dāng)?shù)卣歪t(yī)療機(jī)構(gòu)建立良好合作關(guān)系、促進(jìn)商業(yè)保險銷售等。
　　大病醫(yī)保將是撬動商業(yè)醫(yī)療健康險市場的最重要工具。而且，隨著一系列有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革文件的頒布，為商業(yè)保險參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了廣闊發(fā)展機(jī)遇，利好中國保險行業(yè)的長期發(fā)展。保險機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社保機(jī)構(gòu)之間建立有效的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，醫(yī)院建立更加透明合理的醫(yī)療服務(wù)價格構(gòu)成機(jī)制，解決商業(yè)健康保險的定價難題和醫(yī)療風(fēng)險管控難題，是商業(yè)健康保險能夠大規(guī)模發(fā)展的基石。

　　無憂保提示：綜上可知，廣州即將推行大病醫(yī)保政策，并將投入大量資金支持該政策，而且最高報銷為18萬元。此外，大病醫(yī)保將撬動商業(yè)醫(yī)療健康險市場。