【摘要】近期，關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的歸屬問(wèn)題一直在爭(zhēng)論中。4月21日，在中國(guó)社科院世界社保研究中心和中國(guó)社科院社會(huì)保障實(shí)驗(yàn)室聯(lián)合舉辦的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制”座談會(huì)上，多位專家表示，三項(xiàng)基本醫(yī)保制度由人社部和衛(wèi)生計(jì)生委管理各有利弊。但從歷史沿革、醫(yī)保的基本特征及權(quán)力制衡等方面考慮，贊成由人社部管理的專家占了大多數(shù)。

　　三大基本醫(yī)保并軌
　　歸屬引爭(zhēng)議
　　作為我國(guó)并存的3項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前，城職保、城居保均由人社部主管，新農(nóng)合則由衛(wèi)生計(jì)生委主管。今年兩會(huì)期間，人社部副部長(zhǎng)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡曉義透露，我國(guó)醫(yī)保覆蓋人群已超過(guò)13億人，去年3項(xiàng)醫(yī)保總收入大概是9000億元左右，今年可能要超過(guò)1萬(wàn)億元。

　　中國(guó)社科院世界社保研究中心主任鄭秉文表示，我國(guó)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有兩套人馬，既加大了政府的投入，效率也未必高。我國(guó)5個(gè)基本社會(huì)保險(xiǎn)制度的發(fā)展趨勢(shì)是五險(xiǎn)合一。而作為一個(gè)險(xiǎn)種的3個(gè)小制度，新農(nóng)合、城職保、城居保就更應(yīng)該合一管理。

　　今年3月，國(guó)務(wù)院公布機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變的方案明確規(guī)定，將整合城職保、城居保和新農(nóng)合的職責(zé)，由一個(gè)部門(mén)承擔(dān)。國(guó)務(wù)院辦公廳3月26日下發(fā)的《關(guān)于實(shí)施任務(wù)分工的通知》進(jìn)一步要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責(zé)。這使得兩部委對(duì)三大醫(yī)保歸屬的爭(zhēng)議也浮出水面。

　　事實(shí)上，在目前情況下，無(wú)論是歸屬衛(wèi)生計(jì)生委還是人社部，都各有利弊。首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授朱俊生表示，由于醫(yī)療保險(xiǎn)的專業(yè)性強(qiáng)，衛(wèi)生計(jì)生委管理新農(nóng)合有著一定的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，但存在角色上的沖突，有“既當(dāng)教練員、又當(dāng)裁判員”的隱患。而由人社部管理的優(yōu)勢(shì)在于能在不減少保障程度的同時(shí)，對(duì)供方費(fèi)用控制得更有效，但擔(dān)心其難以很好地適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)性。

　　權(quán)力制衡成關(guān)注焦點(diǎn)
　　“研究這個(gè)問(wèn)題，必須找準(zhǔn)三個(gè)點(diǎn)，即立足點(diǎn)、出發(fā)點(diǎn)、落腳點(diǎn)。”中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)會(huì)長(zhǎng)王東進(jìn)表示，“所謂立足點(diǎn)，就是必須立足于中國(guó)國(guó)情，立足于改革的實(shí)踐，立足于《社會(huì)保險(xiǎn)法》這個(gè)法律基礎(chǔ)，而不是立足于所謂的外國(guó)模式和一些希望的假設(shè)；出發(fā)點(diǎn)，就是必須從醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)在規(guī)律和基本原則出發(fā)，從有益于健全民醫(yī)保體系，確保制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展出發(fā)；落腳點(diǎn)，就是更好地監(jiān)督制約醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，平衡醫(yī)患之間的利益，從根本上維護(hù)參保者的權(quán)益，讓人們得到更可靠的醫(yī)療保障。”

　　目前，國(guó)際上的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是兩種模式：一種是以福利國(guó)家為代表的直接提供的服務(wù)方式，另一種是保險(xiǎn)方式。全國(guó)人大常委會(huì)財(cái)經(jīng)委副主任烏日?qǐng)D指出，“管理體制應(yīng)為制度模式服務(wù)。我國(guó)現(xiàn)在建立這套制度就是用保險(xiǎn)的方式來(lái)提供醫(yī)療服務(wù)，從這個(gè)角度來(lái)講，由人社部管理更為合適。”

　　鄭秉文也表示，新農(nóng)合的核心問(wèn)題是保險(xiǎn)制度的創(chuàng)新，其次才是醫(yī)療體制問(wèn)題。鑒于這個(gè)認(rèn)識(shí)，人社部作為社會(huì)保險(xiǎn)的主管行政部門(mén)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的制度創(chuàng)新、制度運(yùn)行和制度改革而言更為專業(yè)一些，更能符合新農(nóng)合的制度本身。

　　“由人社部管理醫(yī)保業(yè)務(wù)更能夠?qū)崿F(xiàn)權(quán)力的制衡”是會(huì)上多位專家更贊成由人社部管理三大醫(yī)保的重要理由。作為社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)主要項(xiàng)目，與其他險(xiǎn)種相比，醫(yī)療保險(xiǎn)的信息不對(duì)稱性更加嚴(yán)重，道德風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別成本和管控成本更加高昂，第三方支付和逆向選擇的特點(diǎn)更為明顯，這些難題困擾著目前世界各國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)制度，這也使得第三方權(quán)力的制衡更受關(guān)注。

　　王東進(jìn)表示，建立醫(yī)療保險(xiǎn)很重要的一個(gè)問(wèn)題就是引進(jìn)第三方付費(fèi)機(jī)制，給醫(yī)療提供一個(gè)外在的監(jiān)督，不能讓一個(gè)部門(mén)又開(kāi)方子，又埋單。目前，天津、廣東、重慶、寧夏等6個(gè)地區(qū)的新農(nóng)合已經(jīng)劃歸人社部管理，實(shí)踐證明是卓有成效的。中國(guó)人民大學(xué)勞動(dòng)人事學(xué)院鄭功成教授也表示，人社部門(mén)與醫(yī)院沒(méi)有職責(zé)利益關(guān)系，這點(diǎn)非常重要。這使它能夠代表醫(yī)療保險(xiǎn)需求方與醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行平等協(xié)商，有效監(jiān)督和維護(hù)參保人的權(quán)益，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。

　　目前，國(guó)際上很多國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都是由衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)管理。中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)所教授朱恒鵬對(duì)此表示，“此衛(wèi)生部和非彼衛(wèi)生部”。“以英國(guó)為例，它是福利國(guó)家體制，公立醫(yī)院占84%。英國(guó)衛(wèi)生部是法人制結(jié)構(gòu)，設(shè)有董事會(huì)，這和我國(guó)衛(wèi)生部的體制有很大的差異。”朱恒鵬說(shuō)，“‘官辦分開(kāi)’是很重要的一點(diǎn)，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)第三方監(jiān)督。”

　　轉(zhuǎn)變政府職能是關(guān)鍵
　　當(dāng)然，將三大醫(yī)保劃歸到人社部也并非完全沒(méi)有弊端。中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司上海分公司副總經(jīng)理莫紅琴對(duì)此表示，在醫(yī)療保障的管理和醫(yī)療服務(wù)的分離之后，如果沒(méi)有有效的制度保障和行為習(xí)慣等各方面約束，容易導(dǎo)致有效控制費(fèi)用和有效提供醫(yī)療保障之間的矛盾，出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療或者醫(yī)療不足的情況。同時(shí)，面對(duì)相對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療服務(wù)和管理，某種程度有外行領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)行的嫌疑。

　　莫紅琴?gòu)?qiáng)調(diào)，如果不能轉(zhuǎn)變政府職能的話，不管放在人社部還是衛(wèi)生計(jì)生委，都不能提高相應(yīng)的管理效益，有可能帶來(lái)新的機(jī)構(gòu)臃腫和無(wú)作為。作為醫(yī)保管理部門(mén)，應(yīng)該專注在政策的制定和監(jiān)管，而在具體經(jīng)辦方面可以交給社會(huì)機(jī)構(gòu)。

　　朱俊生也表示，無(wú)論三大醫(yī)保歸屬哪個(gè)部門(mén)管理，都應(yīng)以控制費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量為目標(biāo)，不斷完善和提升政府職能。“未來(lái)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該從壟斷到競(jìng)爭(zhēng)。新醫(yī)改方案提出‘政府購(gòu)買醫(yī)療保障服務(wù)’以及‘探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)’，是很好的思路。我們應(yīng)該試圖將基本保障的‘提供’和‘生產(chǎn)’分離，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，嘗試實(shí)現(xiàn)政府由‘生產(chǎn)者’逐漸向‘提供者’的轉(zhuǎn)變，改變 ‘官設(shè)、官管、官辦、官督’的集權(quán)管理模式。”

　　無(wú)憂保提示：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合，這三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到底歸誰(shuí)管更合適，各部門(mén)意見(jiàn)不同，但是大多數(shù)聲音還是贊同由人社部管理，其實(shí)人社部接管也并非沒(méi)有弊端，因此這個(gè)歸屬問(wèn)題將在近期內(nèi)還不能塵埃落定。