【摘要】四平市醫(yī)保局為了給醫(yī)保參保人員提供更好的保障，加大了對(duì)醫(yī)保服務(wù)的監(jiān)控，通過(guò)以醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)為依托工具，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理的精確監(jiān)管。

　　加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。四平市高度重視實(shí)時(shí)監(jiān)控工作，制定了重點(diǎn)工作推進(jìn)計(jì)劃，明確了具體分工、完成時(shí)限及責(zé)任人，組建了專門的系統(tǒng)監(jiān)控隊(duì)伍，建立了定期調(diào)度制度，并對(duì)數(shù)據(jù)鏈接、規(guī)則的選擇、閾值和權(quán)重的設(shè)定等重要環(huán)節(jié)均提出了明確要求。同時(shí)，多次召開(kāi)專題調(diào)度會(huì)和培訓(xùn)會(huì)，對(duì)所屬各縣(市)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作進(jìn)行具體的指導(dǎo)和規(guī)范，要求各地在醫(yī)療監(jiān)控系統(tǒng)暫未上線的情況下，先由人工根據(jù)業(yè)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)對(duì)照監(jiān)控規(guī)則進(jìn)行篩查，所有工作流程均按照上線后的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，保證了實(shí)時(shí)監(jiān)控工作有序開(kāi)展。

　　規(guī)范工作流程。以省局制定的監(jiān)控系統(tǒng)操作規(guī)范和工作流程為指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際工作需要，將數(shù)據(jù)監(jiān)控，疑似問(wèn)題初篩、重點(diǎn)問(wèn)題塞選、現(xiàn)場(chǎng)檢查、稽核介入、違規(guī)處罰、確定監(jiān)控重點(diǎn)等環(huán)節(jié)科學(xué)配置，制定規(guī)范的表單，形成環(huán)環(huán)緊扣的工作機(jī)制。

　　加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析。在加強(qiáng)對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)和問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)處理的同時(shí)，定期組織監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析，重點(diǎn)圍繞多發(fā)問(wèn)題、階段性數(shù)據(jù)異常變化等進(jìn)行分析，總結(jié)歸納出共性和突出問(wèn)題，以確定下一步的監(jiān)管工作重點(diǎn)，也為支付制度、管理模式、待遇支付等政策性調(diào)整與改革提供支撐。

　　強(qiáng)化遠(yuǎn)程監(jiān)控。通過(guò)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)行為以及參保人員就醫(yī)情況遠(yuǎn)程監(jiān)管，提升了監(jiān)督檢查的威懾力，提高了供需雙方合理使用醫(yī)?；?/a>的自律性，有效防止醫(yī)?；?/a>的流失。

　　完善監(jiān)管體系。將實(shí)時(shí)監(jiān)控與“兩定”單位準(zhǔn)入、協(xié)議管理、分級(jí)管理、付費(fèi)方式改革、醫(yī)保醫(yī)師管理、稽核內(nèi)控管理、民主測(cè)評(píng)、年終考核等融為一體，形成了科學(xué)、完善、規(guī)范、有效的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系。

　　無(wú)憂保提示：如今，第一批監(jiān)控規(guī)則和分析規(guī)則已全部實(shí)現(xiàn)應(yīng)用，醫(yī)保局也發(fā)現(xiàn)了不少疑似問(wèn)題，確認(rèn)后對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行了處罰，這對(duì)兩定單位及參保人員都起到了有效的震懾作用。