【摘要】醫(yī)保為參保用戶提供最基本的保障，在遭遇大病時(shí)，面對(duì)巨額的治療費(fèi)用，就需要有商業(yè)保險(xiǎn)來提供更多的保障。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，要積極和醫(yī)保建立風(fēng)險(xiǎn)共管機(jī)制，通過事前、事中和事后全流程的聯(lián)合共管規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)診療行為，有效控制風(fēng)險(xiǎn)。

　　一是“合署辦公”風(fēng)險(xiǎn)管控資源共享。“合署辦公，共管共贏”是平安大病醫(yī)保“廈門范式”中重要的成功經(jīng)驗(yàn)之一，而合署辦公實(shí)際上也是建立轉(zhuǎn)外就醫(yī)全流程風(fēng)險(xiǎn)共管的基礎(chǔ)。實(shí)現(xiàn)合署辦公后商保公司可直接參與轉(zhuǎn)外就醫(yī)的事前審批、事中住院管理、事后申請(qǐng)材料審核，真正實(shí)現(xiàn)全流程管理。合署辦公的優(yōu)勢還在于在案件審核中若有疑問，既可借助醫(yī)保發(fā)函至轉(zhuǎn)診醫(yī)院所在地醫(yī)保局協(xié)助稽核，也可借助商保公司遍布全國的強(qiáng)大調(diào)查網(wǎng)絡(luò)、專業(yè)核賠隊(duì)伍進(jìn)行巡查探視、調(diào)查取證，防止冒名頂替，杜絕利用假病歷、假發(fā)票套取醫(yī)?；鸬钠墼p行為。

　　二是全國定點(diǎn)醫(yī)院合作網(wǎng)絡(luò)巡查。大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理中，應(yīng)選擇實(shí)力強(qiáng)、與全國各地二級(jí)以上及主要醫(yī)院簽署定點(diǎn)醫(yī)院合作協(xié)議的商保公司。借助商保公司的定點(diǎn)醫(yī)院合作資源優(yōu)勢，可順利實(shí)施轉(zhuǎn)外住院患者事中的巡查、主治醫(yī)生的走訪、醫(yī)療費(fèi)用的核實(shí)等。

　　平安借助大后援平臺(tái)優(yōu)勢，在全國范圍內(nèi)與二級(jí)以上醫(yī)院簽署了定點(diǎn)醫(yī)院長期合作協(xié)議，尤其是與北上廣等地的知名醫(yī)院、各地省會(huì)城市三甲以上的重點(diǎn)醫(yī)院、專科醫(yī)院均有著長期良好的合作。而這些醫(yī)院正是轉(zhuǎn)外就醫(yī)患者集中、制假造假不法團(tuán)伙活動(dòng)易下手的地區(qū)，平安充分發(fā)揮調(diào)查網(wǎng)絡(luò)、人才、醫(yī)院合作方面優(yōu)勢，可為醫(yī)療案件的風(fēng)險(xiǎn)管控、疑難重癥案例的醫(yī)療專家鑒定等提供良好合作平臺(tái)。

　　人保健康等商保公司在這方面也進(jìn)行了很多有益的探索，與地方政府聯(lián)合開展基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)與補(bǔ)充醫(yī)保業(yè)務(wù)一體化管理模式，積極填補(bǔ)社保機(jī)構(gòu)在異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理方面的“空白”，建立“社保機(jī)構(gòu)委托+商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)管”的異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理新模式。

　　三是加強(qiáng)參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)道德風(fēng)險(xiǎn)管理。在醫(yī)保建立完善的分級(jí)診療和轉(zhuǎn)診制度、商業(yè)保險(xiǎn)公司實(shí)施轉(zhuǎn)診患者事前、事中、事后全流程的管控之后，絕大多數(shù)的轉(zhuǎn)診醫(yī)療行為可以得到規(guī)范，但對(duì)于個(gè)別存在道德風(fēng)險(xiǎn)的人員、或轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例過高、醫(yī)療費(fèi)用異常的地區(qū)，尚需實(shí)施更有針對(duì)性的道德風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

　　在既往存在冒名就診、醫(yī)療費(fèi)用異常升高的地區(qū)，可考慮建立轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員費(fèi)用結(jié)報(bào)公示制度，實(shí)行先公示、后補(bǔ)償，可有效管控個(gè)別參保人員“一人參保全家看病”等道德風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)的地區(qū)和人員，還可建立雙向調(diào)查回訪制度，在初步審查轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員報(bào)銷材料的基礎(chǔ)上，采取入戶調(diào)查、走訪當(dāng)?shù)厝罕?，以及向接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)的方式，做好對(duì)轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員入出院時(shí)間、疾病診斷、醫(yī)藥費(fèi)用等情況的回訪記錄，履行簽字手續(xù)，充分管控風(fēng)險(xiǎn)。

　　無憂保提示：綜上所述可以看出，商業(yè)保險(xiǎn)公司和醫(yī)保積極合作，共同對(duì)大病保險(xiǎn)的經(jīng)營進(jìn)行推動(dòng)，為更多的投保用戶提供醫(yī)療資助，對(duì)于需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的用戶加強(qiáng)審核管理，在維護(hù)參保人員利益的基礎(chǔ)上，做好風(fēng)險(xiǎn)掌控。