【摘要】“買保險(xiǎn)容易理賠難”是很多投保人的共識(shí)，對(duì)此，相關(guān)人士指出，為避免理賠時(shí)候產(chǎn)生糾紛問題，在購買保險(xiǎn)的時(shí)候，就要讀懂保險(xiǎn)條款，才是解決問題的根本所在?！　?/p>

　　案例1：2007年3月，陳先生在朋友的推薦下，買了一份重大疾病保險(xiǎn)。2010年4月，陳先生因腦瘤住院開刀治療，一共付出醫(yī)療費(fèi)4萬多元。出院后，其妻子何女士帶著醫(yī)療材料來保險(xiǎn)公司要求賠付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司的理賠人員看了索賠材料后對(duì)何女士解釋說：“陳先生良性腫瘤的醫(yī)療診斷，并非保險(xiǎn)合同中載明的重大疾病，因此，陳先生不能獲得保險(xiǎn)公司的理賠”。

　　陳先生對(duì)保險(xiǎn)公司拒賠的說法很不滿，他說：“當(dāng)初業(yè)務(wù)員在向我介紹這款保險(xiǎn)時(shí)說，這款保險(xiǎn)是重大疾病保險(xiǎn)，比如住院開刀的疾病都能得到賠償。我顱腦開刀住院治療花了四萬多元，還不算重大疾病嗎？怎么說不賠啊？”

　　案例2：肖先生平時(shí)有飲酒的嗜好，有朋友來家小坐，就離不開小酒相待。一次過量飲酒導(dǎo)致了腦溢血，送醫(yī)院搶救無效死亡。肖先生單位的勞資科干部提醒他的妻子，單位每年都為員工買一份保額10萬元的人身意外傷害保險(xiǎn)。他的妻子馬上電話詢問保險(xiǎn)公司，得到的回答是，“肖先生因飲酒過量導(dǎo)致腦溢血死亡不屬于意外傷害死亡，保險(xiǎn)公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。”

　　肖女士對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠，難以接受。她說：“我丈夫樂觀開朗、喜歡運(yùn)動(dòng)，身體一向都很好，腦溢血死亡是我們意想不到的事，怎么還不能算是意外死亡呢？保險(xiǎn)公司怎么能推得了保險(xiǎn)責(zé)任呢？”

　　案例3：高女士2003年經(jīng)業(yè)務(wù)員推薦買了一份保額為6萬元的健康型保險(xiǎn)產(chǎn)品，之前一直是正常繳費(fèi)。2008年5月搬遷異地，沒有及時(shí)把聯(lián)系方式告訴業(yè)務(wù)員和保險(xiǎn)公司。因?yàn)槊τ诖蚶砩?，把交保險(xiǎn)費(fèi)的事給忘了，公司客服部門也無法聯(lián)系到她，導(dǎo)致保險(xiǎn)合同失效。2010年2月，高女士辦理了保險(xiǎn)合同的復(fù)效手續(xù)。同年6月在一次體檢中，高女士被查出患有乳腺癌，出院后，她來保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。保險(xiǎn)公司客服人員解釋說：“雖然疾病是屬于保險(xiǎn)合同載明的責(zé)任范圍，但疾病發(fā)生在保險(xiǎn)合同復(fù)效后的180天之內(nèi)，保險(xiǎn)公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。”

　　高女士很不理解保險(xiǎn)公司的說法。她說：“我的保險(xiǎn)繳費(fèi)都已經(jīng)交了8期了，而且繳費(fèi)中斷后，我也辦理了保險(xiǎn)合同的復(fù)效手續(xù)。如果按照時(shí)間推算，我的病還可能是發(fā)生在保險(xiǎn)合同的有效期間，只是沒有診斷而已，你們?cè)趺茨苷f不賠呢？”

　　按照相關(guān)的保險(xiǎn)合同條款規(guī)定，上述三個(gè)案例都不屬于保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)責(zé)任，還不是人們所理解的理賠難的問題。比如，保險(xiǎn)合同中的重大疾病都有明確的界定，并非有些營銷員所說或者是客戶所理解的住院開刀就能賠。肖先生過量飲酒導(dǎo)致腦溢血死亡，不符合意外的、偶然的、不可預(yù)見的意外死亡定義，醫(yī)學(xué)證明是疾病引起并由于過量飲酒導(dǎo)致腦溢血死亡。而高女士所患的疾病雖然屬于保險(xiǎn)合同界定的重大疾病，但是根據(jù)保險(xiǎn)合同條款規(guī)定，疾病發(fā)生在保險(xiǎn)合同生效或復(fù)效后的180天的觀察期內(nèi)，同樣不能得到理賠。由于投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)條款的不理解，所以會(huì)把保險(xiǎn)公司不予理賠的原因，都理解為保險(xiǎn)是投保容易理賠難。

　　中國人壽福建省古田縣支公司客戶服務(wù)部經(jīng)理盧澤盛，從事保險(xiǎn)查勘和理賠工作已經(jīng)9年多了，接觸過各類理賠案件不計(jì)其數(shù)。他介紹說：“當(dāng)我們受理了客戶申請(qǐng)索賠的報(bào)告后，對(duì)于屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的理賠案件就會(huì)立即立案，在事實(shí)清楚、材料齊全的情況下，都會(huì)按照相關(guān)規(guī)定限時(shí)辦結(jié)，并不存在保險(xiǎn)理賠難的問題。但類似上述拒賠的案件也不少，由于一些營銷員存在誤導(dǎo)現(xiàn)象或者是投保人的誤解，當(dāng)被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后得不到理賠時(shí)，往往會(huì)給我們的解釋工作增加了很多麻煩，而受到客戶的抱怨甚至謾罵也是不可避免的事，但是我們還是要做好解釋工作。”　　

　　無憂保提示：通過以上的案例我們可以看出，買保險(xiǎn)時(shí)讀懂條款很重要，因此需要投保人和保險(xiǎn)人雙方真誠的溝通，從而避免出現(xiàn)理賠時(shí)不必要的麻煩。