【摘要】相信購買過保險(xiǎn)的人都有過這樣的經(jīng)歷，保險(xiǎn)合同保險(xiǎn)條款十分繁瑣。除掉一些行業(yè)公認(rèn)的規(guī)定以外，某些險(xiǎn)企還會有一些自己的“內(nèi)部規(guī)定”。那么，在遇到賠付問題時(shí)，險(xiǎn)企“內(nèi)部規(guī)定”能作為拒賠的理由嗎？

　　2010年12月，王先生在某保險(xiǎn)公司購買了一份人身意外綜合險(xiǎn)。2011年9月，他在一起交通事故中受傷，經(jīng)鑒定為10級傷殘。事后，王先生拿著傷殘鑒定向保險(xiǎn)公司申請賠償，卻被告知其傷殘等級未達(dá)賠償標(biāo)準(zhǔn)，因此無法理賠。

　　原來，在王先生與保險(xiǎn)公司簽訂的合同中，有一項(xiàng)條款是關(guān)于被保險(xiǎn)人致殘或傷害，需按照保險(xiǎn)公司制定的給付比例表的數(shù)額賠償。按照這份賠償標(biāo)準(zhǔn)，他的傷殘等級還“不夠格”獲賠。在多次交涉無果后，王先生將保險(xiǎn)公司訴諸法庭。經(jīng)法院調(diào)解，后者最終按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》對他做了賠付。

　　保險(xiǎn)公司自行制定的內(nèi)部規(guī)定，可否作為向被保險(xiǎn)人理賠的依據(jù)？上述事例給出了明確答案———保險(xiǎn)公司內(nèi)部制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，雖經(jīng)雙方簽字認(rèn)可，卻并不符合法律規(guī)定，因而不能作為拒賠依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第五條規(guī)定：“保險(xiǎn)活動當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠實(shí)信用原則。”第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

　　由此可見，作為保單的制作方，保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保前對投保人履行告知義務(wù)，尤其須對合同條款作出詳細(xì)解釋，而不能在理賠時(shí)，以“內(nèi)部規(guī)定”之類事先并未對投保人充分解釋的內(nèi)容，作為拒賠或少賠的依據(jù)。上述事例中，保險(xiǎn)公司擅自制定賠償標(biāo)準(zhǔn)的做法，既未盡到向投保人如實(shí)告知，也違反誠實(shí)信用原則，有失合同的公平性。

　　不過，保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士指出，保險(xiǎn)公司有些內(nèi)部規(guī)定，如接到保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)關(guān)暫停某個(gè)附加險(xiǎn)的緊急通知等，是在投保行為結(jié)束后的保險(xiǎn)有效期內(nèi)生效的，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十條規(guī)定：“投保人和保險(xiǎn)人可以協(xié)商變更合同內(nèi)容。變更保險(xiǎn)合同的，應(yīng)當(dāng)由保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上批注或者附貼批單，或者由投保人和保險(xiǎn)人訂立變更的書面協(xié)議。”

　　換句話說，在投保過程中，如果投保人填寫了保單，保險(xiǎn)公司核保后，在保單的特別約定欄目內(nèi)，增加了原保單以外的新內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)增加了新內(nèi)容的保單重新交給投保人進(jìn)行確認(rèn)，這樣的合同是成立且有效的。如此，也就能準(zhǔn)確體現(xiàn)出保險(xiǎn)合同的公平性。

　　無憂保提示：根據(jù)以上案例我們可以看出，保險(xiǎn)公司內(nèi)部制定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，雖經(jīng)雙方簽字認(rèn)可，卻并不符合法律規(guī)定，因而不能作為拒賠依據(jù)。