【摘要】保險(xiǎn)業(yè)有著一定的監(jiān)管，才能促使保險(xiǎn)公司向著合理有效的方向發(fā)展，為客戶提供最貼心的保障。對(duì)此，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)出臺(tái)了《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，這可能是史上最嚴(yán)厲的監(jiān)管了。專家對(duì)此有著專業(yè)的解讀。

　　門檻更高
　　注冊(cè)資本金不低于20億元
　　《辦法》第二章第五條前四點(diǎn)規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司總公司應(yīng)具備以下條件：注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%。

　　【專家解讀】
　　在這條規(guī)定中可以看出，想要加入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行列的保險(xiǎn)公司，注冊(cè)資本要求很高，這會(huì)屏蔽掉部分中小型保險(xiǎn)公司。償付能力是衡量保險(xiǎn)公司持續(xù)經(jīng)營的重要指標(biāo)，償付能力充足率在100%以上的保險(xiǎn)公司表明其資本實(shí)力符合開展保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的要求，能保證各項(xiàng)賠付資金的落實(shí)。

　　操作更專業(yè)
　　需配備醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人員
　　《辦法》第二章第五條還規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)公司總公司應(yīng)能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力。

　　第七條規(guī)定保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：在開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)。

　　【專家解讀】
　　專家提醒，這其中“配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍”，除了要求配備具有醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)人才外，還要求他們同時(shí)懂得各地的基本醫(yī)保政策，這當(dāng)中還包括能夠分辨醫(yī)院對(duì)被投保人藥品、醫(yī)學(xué)器械等的使用是否合理，懂得控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，配合基本醫(yī)保部門推動(dòng)開展按床日付費(fèi)、總額預(yù)付、DRGS(疾病診斷關(guān)聯(lián)分組)等支付方式改革，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制不合理診療行為的發(fā)生。

　　處罰更嚴(yán)
　　受罰3次，取消資質(zhì)
　　《辦法》第九章要求，保險(xiǎn)公司總公司和省級(jí)分公司(含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司)有下列情形之一的，省級(jí)分公司因大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰的，或者1年內(nèi)其分支機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受到行政處罰達(dá)到3家次以上的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不再將其列入資質(zhì)名單，期間該保險(xiǎn)公司不得開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　【專家解讀】
　　專家分析，這個(gè)要求意味著，保險(xiǎn)公司在加入大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)行列后允許犯錯(cuò)的機(jī)會(huì)比較少。各家保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司在全省有很多分支機(jī)構(gòu)，如果其中3家分支機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)被處罰，省公司資質(zhì)就會(huì)受到影響。這將倒逼保險(xiǎn)公司省公司對(duì)各分支機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管控。

　　退出更難
　　不能單方中途退出
　　《辦法》第五十一條第六條規(guī)定，在大病保險(xiǎn)期間內(nèi)單方中途退出的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不再將其列入資質(zhì)名單，期間該保險(xiǎn)公司不得開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

　　【專家解讀】
　　專家表示，大病保險(xiǎn)保險(xiǎn)期間為一年，保險(xiǎn)公司在這一年期間不能隨便單方中途退出，單方退出可能導(dǎo)致該公司三年內(nèi)不能開辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?？梢?，大病保險(xiǎn)退出成本很高，這也是防止一些保險(xiǎn)公司不能充分認(rèn)清自身實(shí)力，盲目參與競爭，甚至以惡意低價(jià)等非理性的方式獲得大病保險(xiǎn)承辦資格，在經(jīng)營時(shí)又發(fā)現(xiàn)無法承擔(dān)損失，中途“閃人”，從而損害參保群眾合法權(quán)益的情況發(fā)生。

　　無憂保提示：對(duì)于一個(gè)新的規(guī)定的適應(yīng)有著一個(gè)磨合期，對(duì)于大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也在不斷的使用中發(fā)展成熟。要不斷解決中途出現(xiàn)的問題，對(duì)部分人群的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行補(bǔ)充完善。