【摘要】近日，國家三部委聯(lián)合發(fā)布醫(yī)保控費(fèi)意見，決定用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作，以控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。專家指出，醫(yī)保控費(fèi)應(yīng)以保證醫(yī)療質(zhì)量為前提，總額預(yù)算辦法可進(jìn)行分配創(chuàng)新，建立“大預(yù)算單位”來鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系協(xié)調(diào)，優(yōu)化資源配置。

　　醫(yī)保基金“吃緊”吹響控費(fèi)“號(hào)角”
　　由于近年來我國醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，醫(yī)保費(fèi)用增長過快問題逐步凸顯，一些地方醫(yī)?；鸾痤~日益“吃緊”。
　　中歐國際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南介紹，在我國三大醫(yī)療保障制度中，最主要的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，“現(xiàn)在”吃緊“的主要是統(tǒng)籌賬戶，個(gè)人賬戶還是有盈余”。
　　在此背景下，三部委聯(lián)合出臺(tái)醫(yī)?？傤~控制意見，所謂醫(yī)保付費(fèi)總額控制，指的是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)歷史數(shù)據(jù)和基金收入狀況，確定基金支出總額，同時(shí)將指標(biāo)分解到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，在以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則下，“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。
　　復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認(rèn)為，總額控制在國際上被認(rèn)為可約束以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等行為。“以往醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制，醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動(dòng)，是當(dāng)下過度診療的主要原因。”封進(jìn)指出，醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋?bào)銷，也就會(huì)更多地去看病，這些原因都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長，給醫(yī)?；饚盹L(fēng)險(xiǎn)。
　　“醫(yī)保基金管理的趨勢就是定額管理。”平安集團(tuán)旗下平安養(yǎng)老保險(xiǎn)公司政府業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)理吳波認(rèn)為，按照總額、病種、人頭的管控模式結(jié)合，能夠一定程度緩解醫(yī)生濫用藥物，過度醫(yī)療等亂象。例如，按照某地醫(yī)療費(fèi)用平均標(biāo)準(zhǔn)，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)一名病患住院花費(fèi)四千元左右，其一年收治一萬名病患，住院這項(xiàng)費(fèi)用的總額控制就是四千萬元，超出部分就是醫(yī)院墊錢支付，不再由醫(yī)?；鸶采w。

　　醫(yī)?？刭M(fèi)將不以降低醫(yī)療質(zhì)量為前提
　　浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院一位呼吸科醫(yī)生告訴小編，“我多開了哪怕一盒藥，醫(yī)院的電腦系統(tǒng)就會(huì)彈出禁止的提示。”該醫(yī)生表示，目前醫(yī)保局規(guī)定開出的藥費(fèi)不能超過病人看病總額的40%，費(fèi)用控制較以往有所收緊，而醫(yī)生擔(dān)心過于控制藥費(fèi)、診療費(fèi)等對(duì)于病人的醫(yī)療質(zhì)量會(huì)有影響。
　　專家通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于每家機(jī)構(gòu)一年的醫(yī)?？傤~指標(biāo)是一定的，到年底時(shí)上海部分醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)因?yàn)槌Ф皇罩沃夭』颊叩痊F(xiàn)象。
　　某地方醫(yī)保中心工作人員表示，對(duì)于醫(yī)?？刭M(fèi)可能產(chǎn)生的消極影響，主管部門也制定了應(yīng)對(duì)措施。根據(jù)意見，針對(duì)實(shí)行總額控制后可能出現(xiàn)的推諉拒收病人、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、虛報(bào)服務(wù)量等行為，主管部門會(huì)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的監(jiān)管。該工作人員指出，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等納入考核指標(biāo)體系，就是為了控費(fèi)同時(shí)保障醫(yī)療質(zhì)量。

　　無憂保提示：我國醫(yī)保費(fèi)用增長速度過快，導(dǎo)致一些地方的醫(yī)?；鹛幱?ldquo;吃緊”狀態(tài)，為了變化這種局面，三部委聯(lián)合出臺(tái)醫(yī)?？刭M(fèi)意見。在筆者看來，其實(shí)醫(yī)保資金管理不應(yīng)該辦成銀行，只有控制資金進(jìn)出，保證收大于支的“錢袋子”功能，而應(yīng)形成積極的監(jiān)管機(jī)制，分析實(shí)際數(shù)據(jù)，監(jiān)控不合理支出，有效配置醫(yī)療資源。