【摘要】近日來，各地陸續(xù)推出大病醫(yī)保細則，從而給人們提供更好的保障。北京市根據(jù)實際情況，選擇適合的商業(yè)醫(yī)保補充模式，那就是在平谷試點的新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”。

　　從北京保監(jiān)局了解到，11月底，保監(jiān)會主席助理黃洪與北京市政府副秘書長馬林赴平谷區(qū)調(diào)研新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”試點情況，北京保監(jiān)局、北京市醫(yī)改辦、北京市衛(wèi)生局和北京市金融局等單位領(lǐng)導(dǎo)均現(xiàn)場陪同。在調(diào)研現(xiàn)場，工作人員對“共保聯(lián)辦”的網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)進行了展示。在全國大力改善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療健康的背景下，“共保聯(lián)辦”成為京城醫(yī)改的一道風(fēng)景線。

　　依據(jù)《北京市2010-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，政府鼓勵“積極探索商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保險服務(wù)的方式、運行機制、承保范圍和結(jié)算形式”。去年1月，北京市平谷區(qū)政府與中國人保健康北京分公司就新農(nóng)合“共保聯(lián)辦”項目達成一致，簽訂合作協(xié)議并啟動運行，成為北京市首次引入商業(yè)保險機構(gòu)參與社會醫(yī)療保險的經(jīng)辦模式。依照雙方的構(gòu)想，希望試點為北京市其他地區(qū)的社會醫(yī)療保障體系建設(shè)探索出一條適宜的發(fā)展模式，促進北京市城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)均等化和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)。

　　所謂“共保”即政府與險企共同承擔(dān)社保醫(yī)療責(zé)任，險企在相應(yīng)的保險責(zé)任內(nèi)自負盈虧，以風(fēng)險保障的形式承保社保醫(yī)療的保險責(zé)任；而“聯(lián)辦”即政府與險企共同管理經(jīng)辦社會基本醫(yī)療服務(wù)，建立統(tǒng)一的管理機制。項目承保后，人保健康將承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)超過20萬參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。

　　該項目啟動后，雙方按照“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務(wù)”的原則，成立了“新農(nóng)合共保聯(lián)辦辦公室”。據(jù)介紹，在合作過程中，人保健康派出專業(yè)管理人員，包括審核人員、信息分析人員和醫(yī)學(xué)專家等，為政府節(jié)省出人力成本近百萬元。這些管理人員協(xié)助政府完善制度建設(shè)，建立起“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查”風(fēng)險管控體系，共同開展定點醫(yī)療機構(gòu)管理、醫(yī)療審核、數(shù)據(jù)分析、信息化建設(shè)。 人保健康還為部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備了新農(nóng)合專管員，力求將管理與服務(wù)接口前置到定點醫(yī)院、基層村鎮(zhèn)，將“違規(guī)”風(fēng)險控制在未發(fā)生或發(fā)生之初。

　　在對醫(yī)療管理過程中，“社保通——移動巡查平臺”發(fā)揮了關(guān)鍵作用。該平臺由人保健康研發(fā)，借助醫(yī)院的HIS系統(tǒng)實時了解患者在院診療信息，實現(xiàn)了平谷區(qū)各醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋。

　　無憂保提示：北京市政府不同與其他各省市，而是另辟蹊徑，推出“共保聯(lián)辦”模式。這一模式的展開給當?shù)厥忻駧砹藰O大的便利，據(jù)了解，“共保聯(lián)辦”創(chuàng)新保險業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)療保險新模式，有望進一步推廣。