【摘要】今年的五月對于李先生一家而言是個難熬的月份，5月中旬，李先生一早就起來出門鍛煉去了，不小心摔倒在路邊，路人發(fā)現(xiàn)后，立馬將他送進了醫(yī)院?？上?，醫(yī)院沒能搶得過死神的腳步，李先生依舊離開了人世。由于李先生在生前曾投保人身意外險，其家人隨即向保險公司提出理賠申請。
　　保險公司在所有材料齊全后，做出了“非意外導(dǎo)致死亡，不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)，不予理賠”的決定。李先生家屬覺得因為摔倒而導(dǎo)致死亡自然屬于意外身故，對保險公司理賠決定表示不服。
　　保險公司理賠人員表示，李先生死亡判定已由醫(yī)院的CT檢查確認(rèn)，屬于腦血管意外、腦出血（俗稱中風(fēng)）導(dǎo)致身故，這屬于是疾病引起的死亡，不屬于意外險的理賠范圍。但李先生家屬認(rèn)為，李先生此前并無此方面的慢性病史，其死亡是摔跤所致，實屬意外。雙方多次進行溝通仍無法達成共識。
　　那么，李先生的身故究竟屬于意外還是疾?。恳馔怆U理賠的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)又是什么呢？
　　根據(jù)條款定義，意外險是指被保險人因遭受意外傷害而造成的死亡、殘疾、醫(yī)療費用支出或暫時喪失勞動能力為給付保險金條件的險種。必須是外來的、突發(fā)的、非本意、非疾病的客觀事件致使身體受到的傷害或身故，意外傷害保險才能理賠。
　　保險公司提供的李先生醫(yī)院CT報告、出院小結(jié)及死亡證明等材料顯示，被保險人死因為腦出血。經(jīng)了解，在醫(yī)學(xué)上腦出血為一個特定的神經(jīng)內(nèi)科疾病名稱，屬于是腦血管意外、中風(fēng)的一種，是由于自身腦血管長期、進行性硬化或粥樣硬化引起，血管彈性變差，容易破裂。
　　由于腦出血是一種自發(fā)性疾病，與意外事故無直接關(guān)聯(lián)，而李先生病歷診斷身故原因為腦出血引起，并非意外導(dǎo)致，故而保險公司可推斷出其摔倒是因腦出血發(fā)作導(dǎo)致意識喪失引起。加之，醫(yī)院的診斷報告顯示李先生身故前并未造成任何導(dǎo)致死亡的外傷性腦損傷，保險公司因此判斷被保險人死亡的根本原因是腦出血，不屬于意外傷害的保險范圍，最終做出不予理賠的決定。
　　無憂保提示：近些年來，由于死因方面引發(fā)的理賠糾紛越來越多。根本原因就是客戶對意外險沒有一個正確的認(rèn)識，保險公司在對條款的解說工作還不到位，尤其是類似上面的案例，在有爭議的情況下，更要詳加闡釋仔細說明。畢竟就普通消費者而言，對于各種醫(yī)學(xué)名詞和癥狀，死亡證明上專業(yè)結(jié)論的理解，無法同專業(yè)醫(yī)護人員相比。假使投保人因此而產(chǎn)生不理解，建議保險公司或投保人可以請教醫(yī)護人員或法醫(yī)鑒定，讓他們在第三方角度做出專業(yè)評判，避免糾紛產(chǎn)生。