【摘要】2012年初對于安徽馬鞍山大北莊居民楊斌一家來說，是個不小的打擊，楊斌的父親王榮華被查出患有腫瘤。10月24日下午5時，楊斌從上海帶著年過八旬的父母疲憊地回到家。這是他們今年第二趟去上海，第一趟在4月。
　　上海龍華中醫(yī)院是治療腫瘤的權(quán)威醫(yī)療機構(gòu)，全國各地患者慕名而來，讓本來就一號難求的專家號更難預約。病來如山倒，就在全家人焦急萬分之時，人保健康通過健康管理綠色通道幫老人掛上了知名專家的號。
　　在楊斌簡單裝修的家中，我們看到4個塞滿中成藥的塑料袋擱放在墻角。楊斌說:“醫(yī)療費花了將近4萬塊錢，通過醫(yī)保報銷后我們自己出了一兩萬塊錢。”
　　楊斌的父親王榮華是馬鞍山一名普通的退休職工，能在晚年安享優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，首先得益于馬鞍山多層次、完備的醫(yī)療保險體系。從2001年馬鞍山建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（大型企業(yè)、機關(guān)和事業(yè)單位）開始，不到10年時間，就建成了以職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，以補充醫(yī)療保險為輔助，以社會醫(yī)療救助為托底的多層次醫(yī)療體系。
　　早在2002年，馬鞍山人社局醫(yī)保中心與保險公司合作開展城鎮(zhèn)職工大病保險。“當時更多是從我們自身的角度考慮，想利用商業(yè)保險的資源和平臺，提高醫(yī)保基金使用效率，分擔醫(yī)保基金的風險，更好服務(wù)參保人群。”馬鞍山人社局醫(yī)保中心主任周俊說。
　　但受承保條件不完善、大病保險起付線偏低，以及保費收入不及醫(yī)療費用增長快等多種因素影響，保險公司承辦大病保險項目連年虧損。
　　2011年初，成立不到3周年的人保健康馬鞍山中心支公司與馬鞍山人社局簽約承保馬鞍山城鎮(zhèn)職工大病保險，人均保費每年120元，為轄區(qū)內(nèi)一市一縣參保的142987名女性職工提供基本醫(yī)療封頂線6.5萬元至大額封頂線26.5萬元之間的醫(yī)療保障，最高報銷比例達到97.5%。2012年續(xù)保該項目后，服務(wù)的人群由女性改變?yōu)槟行?，服?wù)人數(shù)達到209361人，人均保費每年162元。
　　一年多以來，人保健康承辦大病保險獲得了當?shù)卣块T的認可，開展的各項服務(wù)也給參保人群帶來了實實在在的好處，并在第一年就實現(xiàn)了運營保本微利。人保健康馬鞍山中心支公司總經(jīng)理韓寧說：“過度醫(yī)療不僅侵害參保人員的利益，也蠶食保險公司利潤。對此，我們聘請了4名有醫(yī)務(wù)工作經(jīng)驗的人擔任醫(yī)療巡查員，加強了對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)控。”
　　根據(jù)馬鞍山醫(yī)保中心資料顯示，截至2011年底，人保健康聯(lián)合醫(yī)保中心人員共檢查住院參保6037人次，住院減少近1300人次，醫(yī)?；鹬С鰷p少500多萬元。尤其是2012年以來， 人保健康聯(lián)合醫(yī)保中心人員對定點機構(gòu)巡查1200余次，核查參保人員就醫(yī)情況1.7萬余人，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索15起，核實查處騙保4起。
　　“政府適當調(diào)整承保條件，給予我們一定的政策支持。同時借鑒”湛江模式“和”太倉模式“的先進管理經(jīng)驗嚴格控制風險，這是能夠?qū)崿F(xiàn)保本微利的根本原因。”人保健康安徽分公司健康管理部總經(jīng)理陶書平說。他曾任馬鞍山中心支公司總經(jīng)理一職，全程參與了大病保險的招標和運行過程。
　　今年8月底六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》后，保監(jiān)會制定的大病保險細則也已于9月底發(fā)到保監(jiān)局征求意見，各地保監(jiān)局目前正和當?shù)卣块T共同研究實施方案。
　　無憂保提示：開展大病保險雖然是惠于民，讓利于民，可是面臨的風險也不小。未來開展大病保險的風險最多來自不規(guī)范的醫(yī)療行為。據(jù)了解，馬鞍山被確定為全國醫(yī)療付費方式改革試點城市，但醫(yī)療改革的道路依然漫長。