【摘要】隨著社會保障制度的建立健全，醫(yī)保已經(jīng)成為我國覆蓋面最廣的一個(gè)基礎(chǔ)的社會保障制度了。然而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設(shè)計(jì)中預(yù)先就搭載了大病醫(yī)保的有關(guān)條款，此次暫時(shí)不需要額外支出，但在人社部否認(rèn)了醫(yī)保基金個(gè)人繳納比例提高傳聞的情況下，背負(fù)著報(bào)銷目錄擴(kuò)容、大病醫(yī)?；I資等重壓的醫(yī)?；?，將不得不另辟蹊徑應(yīng)對支付困境。
　　確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸲家殉霈F(xiàn)收不抵支。中國社科院一項(xiàng)有關(guān)測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘o法做到當(dāng)年平衡。
　　顯然，隨著醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?，醫(yī)療費(fèi)用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預(yù)付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費(fèi)病人的花銷，另一方面，按病種付費(fèi)卻因其數(shù)據(jù)要求高、測算復(fù)雜，試點(diǎn)工作進(jìn)展緩慢。
　　控制醫(yī)療費(fèi)用，無論對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是對于醫(yī)?；?，都成為一柄達(dá)摩克利斯之劍。
　　醫(yī)保基金穿底鏡像
　　國務(wù)院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費(fèi)用超過20萬元的個(gè)案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。
　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計(jì)結(jié)余1300多億元，可以應(yīng)付未來三年的籌資需求。
　　但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財(cái)政每年都在增加對居民醫(yī)
　　保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，但醫(yī)療費(fèi)用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不足為長遠(yuǎn)之計(jì)。
　　城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀。《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4015億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元），個(gè)人賬戶積累2165億元。
　　看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴(kuò)面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進(jìn)一步證實(shí)未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。
　　然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費(fèi)”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。
　　醫(yī)保改革全國試點(diǎn)、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比（退休人員相對于在職人員的比例）已超過2.1，江蘇全省的平均數(shù)更高達(dá)3.17。
　　另外不容忽視的是，從機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費(fèi)基數(shù)遠(yuǎn)高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達(dá)5000元/月。當(dāng)從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個(gè)人賬戶時(shí)，前者對統(tǒng)籌基金的占用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過后者。
　　有統(tǒng)計(jì)顯示，退休人員的平均醫(yī)?；鸹ㄙM(fèi)是在職人員的三倍。多位實(shí)操及理論界人士擔(dān)心，在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘㈦y以承受。
　　人社部的政策研究專家表示，如果依據(jù)上述估算，把退休人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為在職人員的3倍，這顯然不現(xiàn)實(shí)，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數(shù)繳費(fèi)”的現(xiàn)狀暫時(shí)看不到改變。
　　醫(yī)?；鸬淖浇笠娭猓紫葟膬?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來。
　　上海有關(guān)醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的統(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，目前靠挪用個(gè)人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認(rèn)。
　　鎮(zhèn)江作為全國最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結(jié)余，但在多種支付壓力下，去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當(dāng)年虧損，開始“吃老本”。
　　另據(jù)了解，江蘇省多個(gè)地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結(jié)余甚至風(fēng)險(xiǎn)基金支撐。
　　非戶籍人參保暫補(bǔ)缺口
　　在支付壓力日益增加的時(shí)候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險(xiǎn)中的有關(guān)部分。
　　上海市規(guī)定，在本地務(wù)工或經(jīng)商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應(yīng)當(dāng)參加綜合保險(xiǎn)。綜合保險(xiǎn)包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助三項(xiàng)待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向小編透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理，其中住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。
　　第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達(dá)2：3，因此雖然外來人員綜合保險(xiǎn)的籌資水平很低，但資金總額相當(dāng)可觀。
　　尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現(xiàn)在無論是醫(yī)?；疬€是養(yǎng)老金，跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)際上都還不可能實(shí)現(xiàn)，當(dāng)這批人返鄉(xiāng)時(shí)，他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海，客觀上補(bǔ)貼了當(dāng)?shù)厝丝凇?br> 　　由于綜合保險(xiǎn)資金的注入，上海的社保基金已從最近幾年的當(dāng)年收不抵支一躍扭虧為盈。
　　在此次全國開展大病醫(yī)保中被奉為藍(lán)本的太倉模式，也存在著外地勞動人口對當(dāng)?shù)貞艏丝诘难a(bǔ)貼。
　　太倉醫(yī)?；鸾Y(jié)算中心的數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為40多萬，其中公務(wù)員和國有事業(yè)單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業(yè)很少，且有一部分垂直系統(tǒng)管理的企業(yè)不在當(dāng)?shù)貐⒈?，城?zhèn)職工醫(yī)保的參保主體是民營企業(yè)職工。
　　另有數(shù)據(jù)顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約占90%。綜合以上數(shù)據(jù)不難推斷，外來勞動力人口是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的一大參保主體，他們對本地參保者存在著事實(shí)上的補(bǔ)貼作用。
　　值得一提的是，太倉新農(nóng)合已與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌且統(tǒng)一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當(dāng)?shù)卮蟛⊙a(bǔ)充醫(yī)保中“城市反哺農(nóng)村”的制度設(shè)計(jì)。
　　具體而言，太倉大病補(bǔ)充醫(yī)保實(shí)行差異化繳費(fèi)和公平化待遇，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)占總保費(fèi)的比例為83%，居民繳費(fèi)占17%。但職工群體所獲補(bǔ)償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實(shí)際報(bào)銷比例的提高也高于職工群體。
　　太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實(shí)際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢群體和農(nóng)村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻(xiàn)。
　　對此，太倉醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦認(rèn)為，外來人口繳費(fèi)年限少，且繳費(fèi)基數(shù)往往偏低，但參保后的基本醫(yī)保、特別是大病醫(yī)保待遇與戶籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全說是對他們不公平。
　　無憂保提示：目前我國外來人口“反哺”的現(xiàn)象在發(fā)達(dá)的人口流入地區(qū)普遍存在。但這只能緩解一時(shí)的醫(yī)保壓力，不能解決根本的問題。從長遠(yuǎn)看來，社保的統(tǒng)籌層次將不斷提高，跨統(tǒng)籌區(qū)乃至跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作也將不斷推進(jìn)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付壓力，還需要尋找更為可持續(xù)的解決之道。