【摘要】大病醫(yī)保是保險(xiǎn)業(yè)根據(jù)人們的特殊需要推出的一款保險(xiǎn)產(chǎn)品，主要目的是幫助在大病來(lái)襲時(shí)有所保障，針對(duì)大病保險(xiǎn)，保監(jiān)會(huì)強(qiáng)調(diào)只有經(jīng)過(guò)市場(chǎng)的考核，老百姓的認(rèn)可才能大規(guī)模的推廣，為此保監(jiān)會(huì)召開(kāi)相關(guān)會(huì)議，著重討論怎樣將大病保險(xiǎn)推向市場(chǎng)，又該怎樣才能得到市場(chǎng)的認(rèn)可。
　　保險(xiǎn)資金到位情況、地方基本醫(yī)療政策、政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素的影響也成為了評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管控的難點(diǎn)之一
　　“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)”的落實(shí)進(jìn)程又向前跨進(jìn)了一大步。9月19日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)召開(kāi)工作會(huì)議，就《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）的落實(shí)辦法和下一步工作安排做出部署。受監(jiān)管部門(mén)推動(dòng)影響，廣大城鄉(xiāng)居民有望盡快享受到這一新政策的保障。
　　險(xiǎn)企“請(qǐng)命”承保
　　在此之前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于大病保險(xiǎn)新政的表態(tài)有些保守，一方面表示會(huì)積極配合，另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)運(yùn)營(yíng)中的盈利和風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題仍存疑慮。不過(guò)，在9月19日的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)議上，有保險(xiǎn)公司依然表達(dá)了承保的強(qiáng)烈意愿。
　　中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司總裁萬(wàn)峰便表示稱(chēng)，中國(guó)人壽有意愿，也有能力參與城鄉(xiāng)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
　　據(jù)介紹，中國(guó)人壽已先后探索出“新鄉(xiāng)模式”、“洛陽(yáng)模式”、“鄭州模式”等多個(gè)典型的商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保障的模式。截至2012年8月，中國(guó)人壽已經(jīng)在河南、廣東、江蘇等17個(gè)省，167個(gè)縣市區(qū)開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，其中經(jīng)辦新農(nóng)合90家，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)45家，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助25家，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)6家。從2004年到2011年，該公司累計(jì)服務(wù)參保人員1.81億人，共為9118萬(wàn)人次提供醫(yī)療費(fèi)用支付服務(wù)，支付金額達(dá)到156.3億元。
　　此外，中國(guó)人保健康公司總裁李玉泉建議，基于大病醫(yī)療保險(xiǎn)參保主體多，風(fēng)險(xiǎn)因素十分復(fù)雜的特點(diǎn)，可以對(duì)單純進(jìn)行事后報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的傳統(tǒng)做法加以改變，嘗試實(shí)行“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付核查的”三位一體新機(jī)制。
　　嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)
　　值得注意的是，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在會(huì)上表示，要嚴(yán)把市場(chǎng)準(zhǔn)入關(guān)，進(jìn)一步明確承辦大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入條件，嚴(yán)格按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)從嚴(yán)把關(guān)，決不能一哄而上，要成熟一個(gè)，通過(guò)一個(gè)；成熟一批，通過(guò)一批，對(duì)審核通過(guò)的保險(xiǎn)公司，及時(shí)公布名單及相關(guān)信息。
　　項(xiàng)俊波還對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出了承保建議，他認(rèn)為，對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要量力而行，要對(duì)自己的專(zhuān)業(yè)化水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力有清醒的認(rèn)識(shí)和客觀的評(píng)估，承辦公司要將大病保險(xiǎn)并入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，做好長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)的打算，確保做一個(gè)項(xiàng)目成功一個(gè)，爭(zhēng)取把每一個(gè)項(xiàng)目都做成精品。
　　除考慮自身承保能力外，承保后的運(yùn)營(yíng)成本和風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題一直都是保險(xiǎn)公司比較擔(dān)心的問(wèn)題。項(xiàng)俊波對(duì)此問(wèn)題明確表示，降低運(yùn)營(yíng)成本，是我們可以為保險(xiǎn)公司做的。
　　項(xiàng)俊波強(qiáng)調(diào)，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)，盡可能提高保障水平，最大程度上讓利于民。大病保險(xiǎn)要引入市場(chǎng)機(jī)制，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低承辦費(fèi)用和管理成本。保監(jiān)會(huì)將適當(dāng)減免監(jiān)管費(fèi)、保險(xiǎn)保障基金，調(diào)整大病保險(xiǎn)資本要求等降低大病保險(xiǎn)運(yùn)行成本。保險(xiǎn)公司開(kāi)展大病保險(xiǎn)要遵循科學(xué)定價(jià)、審慎定價(jià)原則，合理設(shè)定利潤(rùn)上限，并建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金等方式對(duì)盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤(rùn)進(jìn)入基金池，用于提高保障水平或滾存到下年度。逐步形成合理的利益激勵(lì)和約束機(jī)制，保障大病保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行。
　　此外，他還提示，與政府機(jī)構(gòu)的密切配合，因地制宜地制定承保方案也是實(shí)現(xiàn)“保本微利”的重要環(huán)節(jié)。保險(xiǎn)公司要積極與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通聯(lián)系，依托城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)進(jìn)行信息交換和輸出。
　　方案不限定
　　由于《指導(dǎo)意見(jiàn)》中提出，各省、區(qū)、市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)在國(guó)家確定的原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案。鼓勵(lì)地方不斷探索創(chuàng)新，完善大病保險(xiǎn)承辦準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，完善支付制度，引導(dǎo)合理診療，建立大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。因此，從新政策出臺(tái)之日起，外界便一直對(duì)大病保險(xiǎn)的方案選擇頗為關(guān)注，以往試行過(guò)程中不同地區(qū)所采用的“按比例支付但上不封頂”的方式與“按病種支付”的方式很容易讓人想到未來(lái)大面積實(shí)施的結(jié)果會(huì)造成地區(qū)間的不平衡。
　　不過(guò)，衛(wèi)生部官員近日指出，目前并沒(méi)有限定要求采取哪種固定的方式，但從本質(zhì)上來(lái)講，并沒(méi)有太大區(qū)別。“江蘇太倉(cāng)的經(jīng)驗(yàn)實(shí)際上是蠻好的，這次六部委制定的文件也是充分借鑒了他們的經(jīng)驗(yàn)，但是一些具體的操作工作，可能各個(gè)省還不太一樣。上不封頂?shù)姆绞剑瑢?duì)一些經(jīng)濟(jì)不是特別發(fā)達(dá)的地區(qū)，可能會(huì)做不到，因?yàn)榛I資水平才兩三百元，完全沒(méi)有限定的話，就透支了，就不能維持運(yùn)轉(zhuǎn)了。”
　　具體到大病保險(xiǎn)保費(fèi)所占醫(yī)保結(jié)余資金的比例，該官員告訴小編：“各地的情況不太一樣，我估計(jì)大概要在5%至10%左右，但是沒(méi)有提明確的要求，因?yàn)楦鞯氐那闆r真的是不一樣。目前總體來(lái)說(shuō)，還是個(gè)試點(diǎn)，到底怎么做，要通過(guò)試點(diǎn)去探索，然后去完善它。”
　　風(fēng)險(xiǎn)管控難度大
　　項(xiàng)俊波認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方案并非僅僅影響保險(xiǎn)領(lǐng)域，它還會(huì)形成“鏈條式”反應(yīng)。
　　“新醫(yī)改還涉及到專(zhuān)屬產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，定點(diǎn)醫(yī)院管理等多個(gè)環(huán)節(jié)，甚至還涉及到醫(yī)療服務(wù)以及就業(yè)問(wèn)題。在我國(guó)，精算要求、償付能力管理、資產(chǎn)負(fù)債管理等都需要?jiǎng)?chuàng)新和探索，業(yè)務(wù)的復(fù)雜性遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并且一般的商業(yè)健康保險(xiǎn)遠(yuǎn)不相同。”項(xiàng)俊波指出，保險(xiǎn)資金到位情況、地方基本醫(yī)療政策、政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控力度、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等因素的影響也成為了評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)管控的難點(diǎn)之一。
　　由于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的“強(qiáng)制性”和“風(fēng)險(xiǎn)管控難”，外界一直有擔(dān)心，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否會(huì)在承保過(guò)程中“開(kāi)溜”。對(duì)此，保監(jiān)會(huì)也多次強(qiáng)調(diào)，將會(huì)堅(jiān)決杜絕商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)隨意進(jìn)出和管制行為，防止出現(xiàn)損害參保群眾權(quán)益和保險(xiǎn)業(yè)形象的情況。
　　但保監(jiān)會(huì)也指出，新醫(yī)改雖然可以解決多數(shù)人的“因病返貧”問(wèn)題，但對(duì)于極少數(shù)發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的患者，通過(guò)大病醫(yī)療保險(xiǎn)仍然不能解決實(shí)際困難的，還可以通過(guò)醫(yī)療救助的方法來(lái)解決。
　　無(wú)憂保提示：保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波在會(huì)議上的講話，更是明確了各家保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極將大病保險(xiǎn)推向市場(chǎng)，特別是在廣大的農(nóng)村。在此次會(huì)議中以中國(guó)人壽為代表不少保險(xiǎn)公司表示將會(huì)積極配合保監(jiān)會(huì)的這一決定，為城鄉(xiāng)居民提供更加完善的保險(xiǎn)服務(wù)。