【摘要】醫(yī)保改革一直在行走的路上，在這條路途中遇到的困難和阻礙是多種多樣的，其中一項(xiàng)是醫(yī)保病人在接受醫(yī)療救助時(shí)并不受歡迎，我們都知道“生、老、病、死”人生四件大事，無(wú)一不需要醫(yī)療的幫助。因此，基本醫(yī)療保障制度關(guān)系到每個(gè)人的切身利益。這也是醫(yī)保改革必須堅(jiān)定推進(jìn)的一個(gè)重要原因。
　　為讓醫(yī)保資金更合理地用到老百姓身上，全國(guó)已經(jīng)有40多個(gè)城市開(kāi)始試行醫(yī)保付費(fèi)改革。然而，是改革就會(huì)有“陣痛”，新醫(yī)保讓成千上萬(wàn)人獲益的同時(shí)，也夾雜著一些不和諧音。近日，有人反映了他們使用醫(yī)保時(shí)所遭遇的窘境，這幾個(gè)案例也許是醫(yī)改中存在問(wèn)題的縮影，值得關(guān)注。要想讓美好初衷帶來(lái)滿(mǎn)意的結(jié)果，相關(guān)部門(mén)還有很多工作要做，任重而道遠(yuǎn)。
　　“婦科手術(shù)做一個(gè)賠一個(gè)”
　　幾年前，王女士開(kāi)始嚴(yán)重痛經(jīng)，到北京一家醫(yī)院檢查確診為子宮腺肌癥，可是打針吃藥好幾年都不管用，反而疼得越來(lái)越厲害。不得已，她聽(tīng)從醫(yī)生建議，準(zhǔn)備做子宮切除根治手術(shù)。辦住院手續(xù)時(shí)，王女士發(fā)現(xiàn)，幾個(gè)醫(yī)生拿著她的B超單子嘀嘀咕咕，似乎不愿意收她。一打聽(tīng)得知，除了子宮腺肌癥，她還有子宮肌瘤的診斷。這家醫(yī)院實(shí)行按病種付費(fèi)，如果診斷中有子宮肌瘤這一項(xiàng)，婦科治療總費(fèi)用就不得超過(guò)子宮肌瘤這一項(xiàng)所規(guī)定的額度。王女士要做手術(shù)，肯定會(huì)超額，那么超額費(fèi)用就要由科室承擔(dān)。
　　“醫(yī)生給你做手術(shù)，還得替你掏錢(qián)，這叫什么事??！”醫(yī)生一臉不快。王女士忙說(shuō)：“超額費(fèi)用我來(lái)付。”醫(yī)生說(shuō)：“那是不允許的，一旦超額，系統(tǒng)直接拒付，想自己付都不行。”最后，醫(yī)生讓她先去門(mén)診做術(shù)前檢查，這樣住院費(fèi)能“省”出一千多元。術(shù)后，王女士出現(xiàn)了一些感染的“小插曲”，醫(yī)生只給她開(kāi)門(mén)診處方，讓她去門(mén)診取藥，這樣就可以不走住院費(fèi)。但是，醫(yī)保病人的門(mén)診報(bào)銷(xiāo)額度遠(yuǎn)低于住院報(bào)銷(xiāo)額度，王女士只好打掉牙往肚子里咽，自己多承擔(dān)一些費(fèi)用。
　　通過(guò)和病友交流，王女士得知，這個(gè)科室對(duì)待醫(yī)保病人大多是這個(gè)套路，所以他們特別歡迎全部自費(fèi)的外地患者和不孕患者?？剖夜ぷ魅藛T也有苦衷：“醫(yī)保病人的婦科手術(shù)基本做一個(gè)賠一個(gè)，麻醉、耗材都很貴，我們只能盡量壓縮住院費(fèi)用。”王女士能理解科室的難處，可她實(shí)在想不通，“得什么病難道還得符合醫(yī)保的‘規(guī)矩’嗎？病人的情況千差萬(wàn)別，怎么能一刀切呢？”
　　專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)：北京大學(xué)第三醫(yī)院副院長(zhǎng)金昌曉接受采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，過(guò)去醫(yī)保付費(fèi)是按項(xiàng)目付費(fèi)，患者花了錢(qián)，醫(yī)保部門(mén)再審核是否能報(bào)銷(xiāo)。缺點(diǎn)在于，是否開(kāi)大處方、過(guò)度檢查，全靠醫(yī)生一支筆。為控制醫(yī)保費(fèi)用不合理支出，催生出按單病種付費(fèi)、總額預(yù)付費(fèi)和按病種分組付費(fèi)三種新的醫(yī)保付費(fèi)制度。
　　其中，按病種分組付費(fèi)是根據(jù)患者合并癥、治療方式等多種因素，將診斷相近、治療手段相近的患者分為若干組，根據(jù)以往數(shù)據(jù)測(cè)算出每組疾病的定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。有媒體報(bào)道，按病種分組付費(fèi)相當(dāng)于“自助餐”，“就餐費(fèi)用”定額，餐館不愿意給就餐者送去過(guò)多“菜品”（過(guò)度診療）。
　　金昌曉表示，按病種分組付費(fèi)可以控制醫(yī)療費(fèi)用、監(jiān)督醫(yī)生行為，讓臨床路徑更加規(guī)范，對(duì)醫(yī)院、患者都是好事。但在很多環(huán)節(jié)上，還要不斷探索和完善。比如，大醫(yī)院往往疑難雜癥患者多，花銷(xiāo)比較大。他建議，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別不同，按病種分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該有所區(qū)別。另外，醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)價(jià)格應(yīng)該提高。例如目前一級(jí)護(hù)理一天的費(fèi)用僅為7元，而實(shí)際成本卻為103元。
　　無(wú)憂(yōu)保提示：最近幾年醫(yī)保改革力度在不斷加強(qiáng)，各大省市也都紛紛展開(kāi)了不同程度的醫(yī)保改革政策，主要目的還是要讓醫(yī)?；菁案嗟拿癖?，對(duì)于上面的情況，在很多地方都有出現(xiàn)，醫(yī)保病人不受歡迎已經(jīng)成為醫(yī)保改革較大的阻力了，如何改變這一情況還需要政府和社會(huì)的積極探索。