【摘要】今年夏季國(guó)務(wù)院出臺(tái)了大病醫(yī)改政策后，在社會(huì)上引起激烈的討論，主要是圍繞“大病醫(yī)保真的讓利于民、惠于民嗎”、“大病醫(yī)保怎么實(shí)施呢”，隨著時(shí)間的推移大病醫(yī)改的各項(xiàng)具體細(xì)節(jié)都已經(jīng)出臺(tái)了。
　　其實(shí)在大病醫(yī)保推出之前全國(guó)已有多個(gè)省份的部分縣市進(jìn)行了城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合大病醫(yī)保的探索和實(shí)踐，涌現(xiàn)出諸如“湛江模式”“洛陽(yáng)模式”“太倉(cāng)模式”等多種模式，為目前我國(guó)正在進(jìn)行的城鄉(xiāng)居民大病保障制度建設(shè)提供了各具特色的鮮活樣本。而作為在全國(guó)最早建立的由政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)運(yùn)作的廈門(mén)大病保險(xiǎn)制度，經(jīng)過(guò)十五年的摸索，形成了“全覆蓋、保障高、服務(wù)快、模式新、可持續(xù)”的主要特點(diǎn)，與《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》）的精神完全吻合，為商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)探索了一條成功之路。
　　機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障
　　廈門(mén)早在1997年7月就開(kāi)始了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的探索，當(dāng)年即在實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，通過(guò)社會(huì)公開(kāi)招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買(mǎi)大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式，為全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年7月，廈門(mén)基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)一體化”，無(wú)論是城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，還是大學(xué)生、未成年人，政府補(bǔ)助一致、個(gè)人繳費(fèi)一致、享受待遇一致，同時(shí)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，廈門(mén)市真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。然而，在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)少數(shù)患大病的人群仍然只是“杯水車(chē)薪”。廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局決定從創(chuàng)新機(jī)制方面找思路，借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線(xiàn)（從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線(xiàn)由7萬(wàn)元調(diào)高至10萬(wàn)元）以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
　　具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬(wàn)元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)限額的10萬(wàn)元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬(wàn)元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍，均超過(guò)國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。從2010年7月到2012年7月，已有116位廈門(mén)居民（未包括城鎮(zhèn)職工）獲得了約近2000萬(wàn)元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問(wèn)題。
　　廈門(mén)市人社局李欽輝局長(zhǎng)說(shuō)：“每個(gè)參保居民，每年由基本醫(yī)療基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報(bào)銷(xiāo)限額就能達(dá)到31萬(wàn)元，我們是花了小錢(qián)，辦了大事，關(guān)鍵是建立了好的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)解除了參保居民大病醫(yī)療保障的后顧之憂(yōu)，讓廣大參保居民病有所醫(yī)，醫(yī)有所保。”由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)攜手商業(yè)保險(xiǎn)公司共同構(gòu)建的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“雙保險(xiǎn)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，功能互補(bǔ)，目標(biāo)一致，從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，讓參保居民更多地共享到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
　　模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好
　　作為廈門(mén)首家專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，平安養(yǎng)老廈門(mén)分公司在2010年7月廈門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局的政府公開(kāi)招投標(biāo)中，以相對(duì)較低的價(jià)格和提供較好的服務(wù)，成為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方。廈門(mén)平安養(yǎng)老能成功中標(biāo)的原因之一就是突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過(guò)把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門(mén)平安養(yǎng)老開(kāi)創(chuàng)了廈門(mén)大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)了廈門(mén)本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。
　　具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無(wú)需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過(guò)在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)窗口，廈門(mén)平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢(xún)、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷(xiāo)來(lái)回奔波時(shí)間。
　　平安養(yǎng)老派駐廈門(mén)市政務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人李敏經(jīng)理告訴小編，通過(guò)與市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“前端合署辦公，后端集中處理”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算。“大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算，直接減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，釋放了大量因經(jīng)濟(jì)原因而小病不看、大病緩看的"隱性就醫(yī)人群"，從大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來(lái)到現(xiàn)在，我們醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒(méi)有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體。”廈門(mén)解放軍174醫(yī)院醫(yī)?？频鸟視造o主任告訴小編。
　　廈門(mén)平安養(yǎng)老提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使越來(lái)越多參保群眾從中受益，滿(mǎn)意度逐年提升。小編注意到，自從2007年承接大病保險(xiǎn)以來(lái)，期間廈門(mén)保監(jiān)局未接到一起投訴……
　　無(wú)憂(yōu)保提示：大病醫(yī)保畢竟剛剛在全國(guó)實(shí)行，每個(gè)地方的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，人們的生活水平也不一樣，廈門(mén)模式不一定符合全國(guó)的發(fā)展。大病醫(yī)改之路如何走，還得靠時(shí)間的檢驗(yàn)。