【摘要】國家近年來一直很重視農(nóng)村醫(yī)療的改革，陽光保險“襄陽模式”的成功就是鮮明的例子。“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險機構(gòu)參與醫(yī)療風險管理和健康服務(wù)，各種試點經(jīng)營模式不斷浮出水面。近期，當六部委聯(lián)手再推醫(yī)改新政——城鄉(xiāng)居民大病保險之時，一種曾經(jīng)不為更多人所熟知的 “襄陽模式”經(jīng)媒體披露進入了公眾的視線。
　　（小標1）2009年中標 陽光探索大病保險新模式
　　“襄陽模式”由陽光保險推出。與其他保險公司的各類模式相比，“襄陽模式”最大的特色在于實現(xiàn)了“六個統(tǒng)一”。
　　年，襄陽市政府擬在全市實施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費用保險制度。這引起了陽光保險的高度重視，該公司速度成立總、分、支三組聯(lián)動小組，與其他保險巨頭同臺競標，最終一舉勝出，不過當初并沒有引起太多的關(guān)注。
　　陽光保險在總結(jié)全國多地醫(yī)保政策的情況下針對性詳細制定了風險管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局共同對項目進行管理，與醫(yī)保局“合署辦公”，在管理過程中堅持將“六個統(tǒng)一”作為風險管控的核心，既統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，最終使得風險完全在控制外圍之內(nèi)。
　　具體做法是，由襄陽當?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費用超過3萬元，超出部分將由陽光保險按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。也就是說，患者出院時結(jié)算自費部分，然后由定點醫(yī)療機構(gòu)來進行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔，3萬-9萬元部分由保險公司來支付60-65%。對患者而言，不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險機構(gòu)報銷，一站式解決了補償問題。
　　“襄陽模式”并沒有以病種來區(qū)別城鎮(zhèn)居民患有大病，而是以正常合理的醫(yī)藥花費來衡量是否劃為可以報銷的大病之列，并擴大責任范圍，將慢性病防治健康管理服務(wù)引入試點。
　　（小標2）四年承保100萬人次 順利營造四贏局面
　　襄陽模式推出，控制了醫(yī)保基金支出，政府減輕了負擔，居民減少了大額醫(yī)療費用支出，定點醫(yī)療機構(gòu)減少了醫(yī)患矛盾，同時陽光保險的品牌知名度和影響力有了提升，四方實現(xiàn)了共贏。
　　通過與襄陽市醫(yī)保局的合作，陽光保險保證了基金收支平衡和補償?shù)轿?，促進了參保人員保障水平和覆蓋范圍的提高。大額補償限額從2009年的3萬-8萬元逐年提高至目前的3-9萬元，參保人員也由當年的22萬人逐年提高至28萬人。
　　“襄陽模式”讓當?shù)爻擎?zhèn)居民不再為患病而犯愁，很大程度上化解了“因病致貧”、“因病返貧”的難題。今年，陽光保險在“襄陽模式”獲得大病保險賠付的將突破1000人，其中1歲的翟姓小朋友就是其中的受益者。據(jù)介紹，翟姓小朋友因心臟病于今年6月19日至7月17日在解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院住院治療，出院后襄陽市襄城區(qū)醫(yī)保部門報銷3萬元，陽光保險集團旗下陽光人壽襄陽中心支公司支付6萬元。為此，這一事件在在當引起了強烈反響，“襄陽模式”得到了當?shù)卣某浞挚隙ā?br> 　　與此同時，“襄陽模式”也優(yōu)化了政府職能。通過將高額補償交由陽光保險托管后，襄陽市醫(yī)保部門從繁瑣的事務(wù)性和技術(shù)性工作中解脫出來，專注于宏觀層面的決策、規(guī)劃、監(jiān)督工作，在提升管理效能的同時，借助保險公司的專業(yè)化優(yōu)勢，控制了醫(yī)?；鹬С?，緩解大額醫(yī)療費用支出。
　　在承辦大病醫(yī)保的過程中，陽光保險的企業(yè)形象不斷深入人心，明顯提升了陽光品牌的認知度和影響力。
　　無憂保提示：據(jù)悉，在各地政府依據(jù)實際情況制訂細則，將涉及如何與保險公司確定保障方案、醫(yī)保基金結(jié)余多少、用來購買商業(yè)保險的資金占比多大等等問題。陽光保險也在提前制訂大病保險新規(guī)劃，期待推廣“襄陽模式”，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農(nóng)合”大病保險的新局面。