【摘要】近年來(lái)，醫(yī)療亂收費(fèi)的相關(guān)問(wèn)題屢見(jiàn)不鮮。一直以來(lái)，是我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域的一塊頑疾。原就職于上海社會(huì)科學(xué)院的旅澳學(xué)者孔保羅為此提供了一個(gè)跳出傳統(tǒng)模式的解決方案，即患者代理保險(xiǎn)制度。它可以在成本極低的情況下，從根本上化解醫(yī)療亂收費(fèi)及醫(yī)患關(guān)系矛盾激烈的社會(huì)問(wèn)題，做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都滿意；還可以給社會(huì)帶來(lái)巨大的商機(jī)；甚至可以帶來(lái)巨大的改革效應(yīng)，如促進(jìn)醫(yī)改；再如，對(duì)中國(guó)而言，如果允許工會(huì)也成為其會(huì)員的患者代理機(jī)構(gòu)，還可以促進(jìn)工會(huì)改革。鑒于患者代理保險(xiǎn)制度的諸多現(xiàn)實(shí)意義，本報(bào)特刊發(fā)此文以饗讀者。
　　所謂患者代理保險(xiǎn)，就是允許保險(xiǎn)公司、慈善基金會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)，向患者收取一定的代理費(fèi)用，讓他們以患者代理的身份，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，其中包括代表患者支付醫(yī)療費(fèi)用和審查醫(yī)療費(fèi)用的收費(fèi)是否合理、醫(yī)療服務(wù)是否符合患者病情的需要等等；如果收費(fèi)不合理或者服務(wù)出現(xiàn)問(wèn)題，則由他們代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交涉；在需要的情況下，代表患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行法律訴訟（而無(wú)需患者再另外支付訴訟費(fèi)用）。
　　必須打破常規(guī)改變傳統(tǒng)的醫(yī)療費(fèi)用支付模式
　　造成醫(yī)療亂收費(fèi)的根本原因并不在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有按照醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)，也不是所謂政府對(duì)于藥品價(jià)格的控制不嚴(yán)，而在于醫(yī)患關(guān)系的極度不平等?；颊邔?duì)于自己病情所需要治療的理解程度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者多收取醫(yī)療費(fèi)用，患者也是難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)的。另外，即使患者發(fā)現(xiàn)了亂收醫(yī)療費(fèi)用，但基本上也奈何醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得，因?yàn)橄鄬?duì)于患者而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)非常龐大的機(jī)構(gòu)，尤其是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；而患者則是個(gè)人，就算患者感到醫(yī)療機(jī)構(gòu)是在亂收費(fèi)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打起官司來(lái)也未必可以勝訴，且法律費(fèi)用高昂（尤其是在法制并不健全的情況下）。
　　要解決醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題，必須從根本上改變醫(yī)患之間的這種不平等關(guān)系更確切地說(shuō)，也就是必須對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療付費(fèi)模式進(jìn)行改革，使患者有一個(gè)強(qiáng)大而專業(yè)的代理來(lái)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道，形成一個(gè)公平交易的安全保障平臺(tái)，在這一平臺(tái)上，醫(yī)患關(guān)系的這種不平等，就會(huì)從根本上得到全面解決，醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題也就不復(fù)存在?；颊叽肀ｋU(xiǎn)制度就是這樣的一個(gè)平臺(tái)。
　　患者代理的基本運(yùn)作模式如下：由保險(xiǎn)公司、慈善基金會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)，向患者收取一定的代理費(fèi)用（建議目前這一費(fèi)用的價(jià)格為每年每人300元左右），并在取得患者的授權(quán)代理之后，代表患者來(lái)支付醫(yī)療費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。更為具體地說(shuō)也就是，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)療付費(fèi)模式進(jìn)行改革，由患者支付醫(yī)療費(fèi)用給自己的醫(yī)療保險(xiǎn)代理（而不是直接支付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)），醫(yī)療保險(xiǎn)代理對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)及其醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行審核，確認(rèn)其收費(fèi)及其醫(yī)療服務(wù)是合理與正確之后，再代表患者支付費(fèi)用給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如果收費(fèi)或醫(yī)療服務(wù)不合理，則由患者代理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交涉，維護(hù)患者的合法醫(yī)療權(quán)益。
　　采用患者代理模式，醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題就可以輕而易舉地從根本上獲得解決。其一，因?yàn)榛颊叽?，即保險(xiǎn)公司、慈善基金會(huì)、工會(huì)等機(jī)構(gòu)，是一個(gè)機(jī)構(gòu)，他們與一般的患者不同，他們有實(shí)力聘請(qǐng)精通醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人士，來(lái)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予患者的服務(wù)與收費(fèi)是否合理。因此任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無(wú)法借專業(yè)知識(shí)來(lái)欺騙他們。
　　其二，患者代理，可以代理很多患者（從理論上來(lái)看，每個(gè)人都可能是患者），因此患者代理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)打交道時(shí)，擁有非常雄厚的市場(chǎng)資源（或者說(shuō)是市場(chǎng)資本），可以用來(lái)制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果任何一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)差，或者亂收費(fèi)，則患者代理可以號(hào)召患者抵制這家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（而這是個(gè)體患者所根本不可能做到的）或醫(yī)務(wù)人員。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)就處在了第三方的嚴(yán)格而專業(yè)的監(jiān)督和強(qiáng)大制約之下。因此任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須盡可能地善待每一個(gè)患者，提供合情合理的醫(yī)療服務(wù)和收費(fèi)，否則就會(huì)受到患者代理的抵制甚至處罰。
　　其三，如前所述，患者代理機(jī)構(gòu)往往是一個(gè)龐大的機(jī)構(gòu)，因此如果一旦有醫(yī)療機(jī)構(gòu)敢于冒險(xiǎn)亂收費(fèi)，或者因?yàn)椴回?fù)責(zé)任而造成醫(yī)療事故，患者代理機(jī)構(gòu)完全可以與任何一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗衡。所以只要實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，則醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題就可以從根本上徹底解決。
　　技術(shù)可行性：工作成本非常有限
　　在技術(shù)上，實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度是否可行？答案是肯定的。因?yàn)榫图夹g(shù)而言，能否實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵，在于患者代理機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)以及服務(wù)是否合理的工作成本如果這一成本高于其向患者所收取極為有限的年代理費(fèi)用（也就是高于患者代理機(jī)構(gòu)的收入），那么，患者代理保險(xiǎn)制度是非常難以實(shí)施的。然而事實(shí)上，這一工作成本的費(fèi)用非常有限。
　　首先，患者市場(chǎng)是一個(gè)極其巨大的市場(chǎng)。以中國(guó)大陸為例，其人口世界第一。所以，任何一個(gè)患者代理，只要可以占有1%的市場(chǎng)份額，理論上都有超過(guò)1300萬(wàn)人的患者。假設(shè)每名患者的年代理費(fèi)用為300元人民幣（應(yīng)該指出，300元是當(dāng)前大陸患者都可以接受的價(jià)格），則1%的市場(chǎng)份額就是39億。這是一方面，另一方面，目前中國(guó)大陸的人均年就醫(yī)次數(shù)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平（例如在臺(tái)灣，人均年就醫(yī)次數(shù)為15.1次，而中國(guó)大陸估計(jì)僅為其1/3左右）。在這樣的情況下，患者代理實(shí)際上為平均每一個(gè)患者所付出的審核工作次數(shù)是非常有限的。
　　其次，審查對(duì)患者的收費(fèi)乃至醫(yī)療方案是不是合理，對(duì)一個(gè)專業(yè)的人士而言，并非難事，且通常情況下并不需要耗時(shí)過(guò)多。尤其是在擁有大量患者情況下，這些審查工作可以程序化地批量處理在一般情況下，只要核對(duì)患者病情、醫(yī)療服務(wù)及其是否按項(xiàng)目合理收費(fèi)就可以完成，只有一些極為復(fù)雜的病情才需要比較復(fù)雜的審核。因此患者代理機(jī)構(gòu)的審查實(shí)際成本非常低，而且患者人數(shù)越多其審查成本也就越低。即使患者代理機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)精通醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)人士，來(lái)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予患者的服務(wù)與收費(fèi)是否合理，成本也是非常之低的以患者人均年代理費(fèi)用300元計(jì)，利潤(rùn)空間是非常巨大的。
　　社會(huì)可行性：符合患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者代理、政府的根本利益
　　從社會(huì)的角度來(lái)看，實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度也是完全可行的。因?yàn)樗匣颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者代理、社會(huì)和政府的根本利益。下面我們來(lái)分別簡(jiǎn)述。
　　符合患者的利益。因?yàn)樗麄冎灰冻鲂┰S年代理費(fèi)用（如前所述每年300元），則醫(yī)療亂收費(fèi)的現(xiàn)象不會(huì)再發(fā)生，這是第一；第二，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量可以得到可靠保證；第三，萬(wàn)一發(fā)生問(wèn)題，有一個(gè)強(qiáng)大的代理可以代表自己與醫(yī)療機(jī)構(gòu)交涉，甚至于對(duì)簿公堂。所以，患者既可以節(jié)約巨大的費(fèi)用，其合法權(quán)益又可以得到全面可靠的保障。
　　符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利益。其一，雖然患者代理制度的實(shí)施，杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂收費(fèi)和給予患者不合理治療的現(xiàn)象，減少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，但是這種減少僅僅是減少了他們的不合理收入，也是完全應(yīng)該的；而且這種減少并沒(méi)有減少他們的合理收入。其二，杜絕了患者因?qū)︶t(yī)療機(jī)構(gòu)不信任而帶來(lái)的各種麻煩?，F(xiàn)在，由于各種各樣的原因，一些患者對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正確醫(yī)療方案也非常不滿意，尤其是一些患有嚴(yán)重疾病，懷疑醫(yī)生不愿意幫助自己或者醫(yī)術(shù)欠佳，因此造成了很多糾紛。實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，則在患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就產(chǎn)生了一個(gè)不會(huì)損害患者權(quán)益的第三方，即患者代理機(jī)構(gòu)，且這一代理機(jī)構(gòu)實(shí)際上也就是一個(gè)最好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的仲裁者。在這樣的情況下患者就不會(huì)再懷疑醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)是不是合理（因?yàn)檫@些問(wèn)題已經(jīng)因患者代理的審查而解決了）。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻煩會(huì)大大減少。其三，由于實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不盡可能地提高自己的服務(wù)水平，而由于服務(wù)水平的提高，自然就會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)更多的客源（患者），從而增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理收入。
　　符合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益。這是非常顯而易見(jiàn)的，因?yàn)檫@可以給患者代理帶來(lái)極其巨大的經(jīng)濟(jì)利益。以中國(guó)為例，實(shí)施患者醫(yī)療代理保險(xiǎn)制度，以每年每個(gè)患者支付年代理保險(xiǎn)費(fèi)用300元計(jì)，其市場(chǎng)至少為4000億人民幣。而如果以美國(guó)為例，假如以每個(gè)患者每年500元美元計(jì)，每年的市場(chǎng)也會(huì)超過(guò)1500億美元。
　　符合社會(huì)的根本利益。現(xiàn)在存在亂收費(fèi)的國(guó)家，不僅僅是中國(guó)，美國(guó)也有類似的問(wèn)題，且非常嚴(yán)重。目前，經(jīng)合組織國(guó)家的社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用，平均僅為GDP的9%左右，而美國(guó)卻超過(guò)了17%,幾乎是其它經(jīng)合組織國(guó)家的2倍；而且它還在不斷增長(zhǎng)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了GDP的增長(zhǎng)速度。奧巴馬曾經(jīng)公開(kāi)表示，這種狀況如果不能獲得改變，則美國(guó)經(jīng)濟(jì)就必定會(huì)被拖垮。可是只要實(shí)施患者保險(xiǎn)制度，這種情況就會(huì)發(fā)生根本性地變化美國(guó)社會(huì)的醫(yī)療費(fèi)用肯定會(huì)戲劇性地下降，這是其一。其二，目前在很多國(guó)家也都存在著醫(yī)患關(guān)系緊張的問(wèn)題，其中包括藥品的價(jià)格控制和藥品管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理等等。而只要實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，患者代理機(jī)構(gòu)自然而然地就會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其藥品研發(fā)與制造廠商，就這些問(wèn)題進(jìn)行公平合理的磋商，建立其公平合理的醫(yī)療市場(chǎng)秩序。所以任何社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系都會(huì)獲得根本性的解決。對(duì)于中國(guó)而言，實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，還可以大大減少藥品流通領(lǐng)域中的腐敗現(xiàn)象。
　　符合政府的利益。第一，它可以在無(wú)需支付任何費(fèi)用的情況下，從根本上化解醫(yī)療亂收費(fèi)及醫(yī)患關(guān)系矛盾激烈的社會(huì)問(wèn)題，做到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都滿意；第二，它可以給社會(huì)帶來(lái)巨大的商機(jī)（對(duì)中國(guó)而言，如果允許工會(huì)也成為其會(huì)員的患者代理機(jī)構(gòu)，還可以促進(jìn)工會(huì)改革）。
　　由此可見(jiàn)，實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，不僅可以從根本上徹底解決醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題，更可以從根本上解決社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系矛盾，使醫(yī)患關(guān)系完全平等、合理、和諧。事實(shí)上，患者代理保險(xiǎn)制度還有很多值得說(shuō)明的問(wèn)題，而且它還可以進(jìn)一步發(fā)展，從而進(jìn)一步形成一種新型的社會(huì)醫(yī)療保障體系。
　　鏈接·如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系
　　醫(yī)患之間，和則兩利，傷則兩敗。正確解決當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀，維護(hù)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)正常的秩序和醫(yī)患雙方的利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系是社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)的重要內(nèi)容。
　　一是強(qiáng)化政府職能。政府應(yīng)加大對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，合理配置衛(wèi)生資源，健全醫(yī)保體制，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障體系的投入，合理分散醫(yī)療保險(xiǎn)，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥生產(chǎn)、流通、銷售領(lǐng)域的監(jiān)管，理順醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”,使醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入主要來(lái)源于診斷、救治、護(hù)理、服務(wù)等環(huán)節(jié)。
　　二是患者要尊重醫(yī)學(xué)。由于生命的奧妙，個(gè)體的差異，疾病發(fā)展過(guò)程中的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)上還有許多未知領(lǐng)域。不管醫(yī)學(xué)如何進(jìn)步發(fā)達(dá)，醫(yī)生如何敬業(yè)努力，總是存在一些遺憾。醫(yī)患雙方都要遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)的客觀規(guī)律。醫(yī)務(wù)人員要依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，以科學(xué)的方法來(lái)檢查、診斷和治療疾??；患者對(duì)醫(yī)生不要持懷疑態(tài)度，因?yàn)槭澜缟辖^沒(méi)有一個(gè)醫(yī)生想故意“醫(yī)死或醫(yī)壞”患者，那對(duì)他自己名譽(yù)也無(wú)益。相當(dāng)一部分患者的死亡、殘廢和功能障礙，是由于不可預(yù)料的或不可避免的并發(fā)癥所致，屬于意外情況，患者應(yīng)接受事實(shí)，不要?jiǎng)虞m鬧到醫(yī)院或責(zé)難醫(yī)生，這樣使得醫(yī)生膽子越來(lái)越小，為自我保護(hù)檢查越來(lái)越細(xì)，既不利于醫(yī)學(xué)的發(fā)展，也會(huì)加重患者的治療費(fèi)用。
　　三是醫(yī)院如何與媒體打交道。遇到糾紛時(shí)，醫(yī)院對(duì)媒體如果一味采取回避的態(tài)度，會(huì)被認(rèn)為有難以啟齒的原因，引起猜疑，而應(yīng)把為什么發(fā)生問(wèn)題的原因給媒體一個(gè)合理的解釋。新聞媒體對(duì)醫(yī)療糾紛與沖突要進(jìn)行客觀的報(bào)道與評(píng)論，成為溝通醫(yī)務(wù)人員和患者心靈的一座橋梁。
　　四是暢通醫(yī)患溝通渠道。醫(yī)患之間相互依存，醫(yī)生因患者而生存，醫(yī)學(xué)因疾病而發(fā)展，患者生病也要醫(yī)生救治才能擺脫病魔，恢復(fù)健康。醫(yī)患之間應(yīng)該成為社會(huì)上最和諧的人際關(guān)系。醫(yī)療機(jī)制改革后，打破了過(guò)去公費(fèi)醫(yī)療制度，患者對(duì)自己掏錢看病要逐漸適應(yīng)，對(duì)受目前醫(yī)學(xué)水平和醫(yī)生技術(shù)水平所限治療不滿意的病例，要予以充分理解。雖然造成醫(yī)患關(guān)系緊張的因素很多，需要從體制上加以統(tǒng)籌解決，但醫(yī)院不能坐、等、靠，而應(yīng)主動(dòng)有所作為。畢竟患者前來(lái)醫(yī)院是為了看病，不是為了扯皮鬧事，而醫(yī)療消費(fèi)不是患者的自主消費(fèi)，是醫(yī)生的指導(dǎo)消費(fèi)，患者相對(duì)處于弱勢(shì)。醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在檢查、診斷、治療過(guò)程中多為患者著想，予以人文關(guān)懷，使其減輕痛苦，減少負(fù)擔(dān)，絕大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)生是充滿感激之情的。
        無(wú)憂保提示：從社會(huì)的角度來(lái)看，實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度也是完全可行的。因?yàn)樗匣颊?、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者代理、社會(huì)和政府的根本利益。實(shí)施患者代理保險(xiǎn)制度，不僅可以從根本上徹底解決醫(yī)療亂收費(fèi)問(wèn)題，更可以從根本上解決社會(huì)的醫(yī)患關(guān)系矛盾，使醫(yī)患關(guān)系完全平等、合理、和諧。事實(shí)上，患者代理保險(xiǎn)制度還有很多值得說(shuō)明的問(wèn)題，而且它還可以進(jìn)一步發(fā)展，從而進(jìn)一步形成一種新型的社會(huì)醫(yī)療保障體系。