【摘要】大病保險正在進(jìn)一步的落實(shí)當(dāng)中，這一過程也是國人觀念進(jìn)步的過程?！蛾P(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》）8月30日公布。市場人士認(rèn)為，《意見》出臺對我國長期萎靡的商業(yè)健康險行業(yè)來說，開啟了新的希望之門。
　　但中德安聯(lián)人壽保險公司（中德安聯(lián)）首席執(zhí)行官陳良在接受中國證券報我們專訪時坦言，目前在中國發(fā)展健康險面臨的主要問題是，大多數(shù)客戶都過于重視保險的投資功能而忽略其最根本、最重要的保障功能。上述對保險的誤解使得健康險在中低端客戶中基本賣不出去，即便賣出去了，在以后的理賠過程中糾紛也很多。
　　觀念待進(jìn)步
　　梁先生30歲，有社保，2009年投保20萬元重疾險，年交保險費(fèi)5000多元。一年后的夏天，梁先生突然出現(xiàn)頭痛癥狀，CT檢查提示“左額葉圓形占位病灶，38mm×34mm”,做手術(shù)切除了腦膠質(zhì)瘤，兩天后病理報告確診“腦膠質(zhì)瘤（腦癌）”。
　　梁先生為治療，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保報銷35703元，個人自費(fèi)50474元；保險公司根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險金。健康險在關(guān)鍵時刻起到了“雪中送炭”的作用。
　　健康保險是以被保險人在保險期間內(nèi)因疾病不能從事正常工作，或因疾病造成殘疾或死亡時由保險人給付保險金的保險。在市場上比較多見的重疾險、防癌險、失能險等都屬于健康險。而健康保險按給付方式劃分，一般可分為三種，即給付型、報銷型和津貼型。
　　中德安聯(lián)首席執(zhí)行官陳良介紹，作為保障型的健康險往往是消費(fèi)型的，也就是說，如果投保人花錢買了保險，如果沒有發(fā)生理賠的話，似乎錢就“打了水漂”。這對于國內(nèi)投保人而言是個挑戰(zhàn)。特別前幾年資本市場繁榮，又將大眾的注意力更多地引向了保險的理財功能，對健康險的購買動力更加不足。
　　在國外，健康險在壽險中的占比高達(dá)30%;在中國，這個比例不超過10%。盡管如此，從2006年至2010年，商業(yè)健康險團(tuán)險的年復(fù)合增長率為23%,個險年復(fù)合增長率為20%,市場潛力巨大。在國外，健康險大部分通過團(tuán)險渠道購買，有一定的稅收優(yōu)惠政策。假如在國內(nèi)稅收優(yōu)惠能拓展至商業(yè)健康保險領(lǐng)域，或許能推動健康險市場的發(fā)展。
　　“只保死不保病”
　　健康險品種長期得不到發(fā)展，也有其自身問題。
　　幾年前，曹女士為自己投保了重大疾病險，保險期限內(nèi)患病，經(jīng)三家醫(yī)院診斷，認(rèn)為其患有急性心肌梗。曹女士心想剛好有保險，算是不幸中的萬幸，隨即要求保險公司給付保險金。但保險公司拒絕給付，因為曹女士的病癥不符合其保險條款中關(guān)于“心肌梗應(yīng)同時具備的3項醫(yī)學(xué)指標(biāo)”的要求。雙方鬧到了法院。
　　早在2006年，6位投保友邦“守護(hù)神兩全保險及附加重大疾病保險”的當(dāng)事人，向友邦深圳分公司發(fā)出《關(guān)于解除保險合同并要求返還保險費(fèi)的函》。其理由是該重疾險對某些疾病的釋義違背了基本的醫(yī)學(xué)原則，導(dǎo)致該疾病發(fā)生后無法及時得到合理賠付，后來6位投保人又正式向法院提起訴訟。此訴訟案是國內(nèi)首例針對保險合同而非實(shí)質(zhì)性理賠的糾紛案，一度引起公眾和保監(jiān)會的關(guān)注。該案以和解告終，但該事件對健康險行業(yè)的巨大影響一直延續(xù)至今。
　　上海某三級甲等醫(yī)院器官移植中心的相關(guān)專家告訴中國證券報我們，他的專業(yè)是肝臟移植。而在他為病人移植肝臟的20多年時間里，幾乎沒有病人的手術(shù)費(fèi)用是由保險公司支付的。
　　“重疾險只保死不保病”的問題一直是各方詬病的焦點(diǎn)。的確，商業(yè)重大疾病保險關(guān)于重大疾病的定義確實(shí)比較嚴(yán)格，與通常意義上的臨床醫(yī)學(xué)定義并不完全一致。保險界專家指出，2007年之前重疾險老條款確實(shí)比較苛刻，保死不保病。2007年新規(guī)范實(shí)施后，重疾險產(chǎn)品保障哪些疾病、患病后在哪些情況下可以獲得賠付等問題一目了然，避免了歧義。
　　但需要注意的是，新規(guī)范對舊保單沒有追溯力，舊保單按理還是按照保險合同規(guī)定進(jìn)行理賠。但是，舊條款不符合現(xiàn)狀，若被保險人確實(shí)患病，可與保險公司協(xié)商按新規(guī)進(jìn)行理賠，若協(xié)商未果可通過法律途徑解決。
　　希望重現(xiàn)
　　8月30日，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保監(jiān)會正式公布社保重大疾病險的最新政策《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，在城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式方面，保險支付不低于50%.
　　《意見》指出，地方政府衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革部門制定大病保險的籌資、報銷范圍、最低補(bǔ)償比例，以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，并通過政府招標(biāo)選定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
　　無論對投保人還是保險公司，《意見》的出臺都意味著新的希望。
　　中德安聯(lián)首席執(zhí)行官陳良告訴我們，除了重疾險，在國內(nèi)，健康險中的失能保險、養(yǎng)老險中的護(hù)理保險等產(chǎn)品都有很大的缺口。在國外，失能收入損失保險（失能險）已經(jīng)非常成熟。如果公司給員工投保了短期（6個月左右）或長期（保障至65歲）失能保險，一旦員工發(fā)生意外導(dǎo)致失能狀況發(fā)生，公司在承擔(dān)1-2周的相關(guān)護(hù)理費(fèi)用后，將由保險公司來接管。這一整套的流程非常專業(yè)，既能滿足員工的保障需求，對于公司來說，也能將風(fēng)險降到最低。在美國，保障額度最高可達(dá)到100萬美元。
　　無憂保提示：保險觀念的進(jìn)步是中國改革開放與時俱進(jìn)的重要表現(xiàn)。預(yù)計到2015年，我國60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億；80歲以上的高齡老人將達(dá)到2400萬，約占老年人口的11.1%.為此，這將進(jìn)一步刺激中國居民在養(yǎng)老、護(hù)理方面的保障需求。