【摘要】百姓看見的是大病醫(yī)保帶來(lái)的福利，而在保險(xiǎn)公司的眼里，巨大的保費(fèi)則是吸引他們更為重要的元素。承辦大病醫(yī)保，險(xiǎn)企蠢蠢欲動(dòng)。要在大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開展中助力自身發(fā)展，還得邁過(guò)經(jīng)營(yíng)管理三道坎。
　　第一道坎：受眾面廣、但服務(wù)水平不能下降。
　　“服務(wù)水平絕對(duì)不能下降，服務(wù)好是唯一標(biāo)準(zhǔn)”，保險(xiǎn)健康專家許志偉再三強(qiáng)調(diào)。
　　按照國(guó)家發(fā)改委等六部委正式頒布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，大病保險(xiǎn)的保障人群是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人群，全面鋪開涉及人數(shù)有望達(dá)到10億人。同時(shí)，這部分人群收入相對(duì)較低，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)能力較弱，對(duì)大病保險(xiǎn)提供的保障期望高。
　　政府也看見了承辦的難處，為了保障險(xiǎn)企能提供相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)水平，通過(guò)招標(biāo)的方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買，以保險(xiǎn)合同形式承辦，合作期限原則不低于3年。
　　政府對(duì)于險(xiǎn)企給予最大的期望是通過(guò)其專業(yè)化運(yùn)營(yíng)，提升醫(yī)保管理服務(wù)能力，節(jié)約社會(huì)資源，服務(wù)普通大眾。
　　第二道坎：非政策性虧損，得自己扛。
　　作為準(zhǔn)公共性產(chǎn)品，大病保險(xiǎn)將遵循收支平衡、保本微利的原則，控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，保費(fèi)要單獨(dú)核算，保險(xiǎn)合同中可以對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，按照診療規(guī)范和臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。
　　“如果不是政策性虧損，那么，險(xiǎn)企得自己承擔(dān)虧損”，許志偉認(rèn)為這是與此前一些險(xiǎn)企開展的新農(nóng)合業(yè)務(wù)的最大不同。
　　目前，醫(yī)療費(fèi)用高企會(huì)是導(dǎo)致險(xiǎn)企“觸礁”的重要因素之一。根據(jù)試點(diǎn)地區(qū)調(diào)研顯示，大病保險(xiǎn)中容易出現(xiàn)包括“空掛床”、“過(guò)度使用藥物”、“重復(fù)收費(fèi)”等不合理、不規(guī)范現(xiàn)象，增加險(xiǎn)企成本支出。因此，如何有效地加強(qiáng)管理，提升管理效應(yīng)，將考驗(yàn)險(xiǎn)企。
　　第三道坎：協(xié)調(diào)好當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門。
　　作為承辦方，險(xiǎn)企需要積極協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保、衛(wèi)生等部門，爭(zhēng)取在費(fèi)率厘定、報(bào)銷政策制定、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和不合理醫(yī)療行為懲罰上取得應(yīng)有的話語(yǔ)權(quán)。
　　“要做好上述工作，比較艱難，需要過(guò)程”，一位險(xiǎn)企高管表現(xiàn)出無(wú)奈。
　　比如，一旦簽訂承辦合同后，醫(yī)保部門就應(yīng)該把前三年大病醫(yī)療及保障數(shù)據(jù)和目前經(jīng)辦管理現(xiàn)狀等提供給保險(xiǎn)公司。而保險(xiǎn)公司也要根據(jù)自身資料積累情況，進(jìn)行專業(yè)測(cè)算。雙方要在詳細(xì)測(cè)算、分析的基礎(chǔ)上，把保障范圍、待遇水平、籌資標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理作為基本要素，在指標(biāo)設(shè)定要求上達(dá)成相對(duì)一致。
　　無(wú)憂保提示：承保大病醫(yī)保的利潤(rùn)很大，想做好這塊蛋糕也不容易。如果能做到在操作、運(yùn)營(yíng)、管理信息全部公開。并且，對(duì)保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)檢測(cè)評(píng)定要有明確指標(biāo)測(cè)量，這樣就不會(huì)出現(xiàn)防止出現(xiàn)拍腦袋憑感覺(jué)現(xiàn)象。