【摘要】自從大病保險(xiǎn)推出來(lái)后，有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)的比較就展開(kāi)了。國(guó)家發(fā)改委日前聯(lián)合衛(wèi)生部、財(cái)政部、社保部、民政部和保監(jiān)會(huì)發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“《意見(jiàn)》”），確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合醫(yī)保的模式。這意味著，商業(yè)險(xiǎn)企在不久的將來(lái)即可從大病醫(yī)保中分得一杯羹，但背后也隱藏著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)即將開(kāi)展的大病醫(yī)保險(xiǎn)與已有的商業(yè)重疾險(xiǎn)的競(jìng)合。那么，業(yè)內(nèi)人士如何看待這次破冰之舉？消費(fèi)者又如何做出更好選擇以保障自身權(quán)益呢？
　　大病保險(xiǎn) 向商業(yè)機(jī)構(gòu)開(kāi)閘
　　背景
　　隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，我國(guó)的全民醫(yī)保體系初步建立。據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任介紹，截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。
　　然而，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全。首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)中國(guó)農(nóng)村和社會(huì)保障中心主任庹國(guó)柱教授表示，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保人患大病后，社?；鹚芙o予的保障極少，對(duì)于高額的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)說(shuō)無(wú)異于杯水車薪，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重。為解決這一問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民開(kāi)展大病保險(xiǎn)的方案應(yīng)運(yùn)而生。
　　另外，保險(xiǎn)替代率報(bào)銷率偏低也是政策出臺(tái)的一大原因。長(zhǎng)江證券分析師劉俊表示，當(dāng)前，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保結(jié)余6180億元，年增速超過(guò)20%,但是替代率依然偏低，并且儲(chǔ)備厚薄區(qū)域分布不均，部分地區(qū)醫(yī)療健康基金儲(chǔ)備偏弱。同時(shí)，我國(guó)保險(xiǎn)醫(yī)療健康險(xiǎn)報(bào)銷比率偏低，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保保險(xiǎn)比率在75%左右，新農(nóng)合醫(yī)保報(bào)銷比率更低，且報(bào)銷一般有上限要求，同時(shí)重特大疾病救助的范圍有限。因此，充實(shí)大病保險(xiǎn)對(duì)于提升報(bào)銷比率意義重大。
　　原則
　　收支平衡
　　《意見(jiàn)》指出，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。在具體承辦模式方面，將由地方政府衛(wèi)生部門等各部門制定大病保險(xiǎn)基本政策要求，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
　　國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛在就《意見(jiàn)》答我們問(wèn)時(shí)提到，在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)的過(guò)程中，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
　　在國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦近日召開(kāi)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作電視電話會(huì)議上，保監(jiān)會(huì)副主席陳文輝充分肯定了近年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)開(kāi)展大病保險(xiǎn)探索的成效，提出商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，能夠發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，確保大病保險(xiǎn)安全運(yùn)行，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，提高醫(yī)保體系服務(wù)質(zhì)量，形成保障水平與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。
　　陳文輝指出，要完善大病保險(xiǎn)相關(guān)制度，提升大病保險(xiǎn)服務(wù)能力；制定大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品（條款），完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)制度和財(cái)務(wù)獨(dú)立核算規(guī)定；制定大病保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，努力提供“一站式服務(wù)”和“異地結(jié)算服務(wù)”;要強(qiáng)化大病保險(xiǎn)監(jiān)管指導(dǎo)，保護(hù)參保人合法利益。陳文輝要求參與大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司必須將大病保險(xiǎn)列入自身的整體發(fā)展規(guī)劃，要有意愿、有能力進(jìn)行長(zhǎng)期服務(wù)；各保險(xiǎn)公司要按照保本微利原則開(kāi)展大病保險(xiǎn)，積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。
　　三問(wèn)
　　就《意見(jiàn)》目前條款來(lái)看，有關(guān)大病醫(yī)保的諸多細(xì)節(jié)尚未明確，針對(duì)或?qū)⒉扇〉哪Ｊ?、哪些商業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)⑴c其中、商業(yè)機(jī)構(gòu)是否有利可圖等細(xì)節(jié)問(wèn)題，業(yè)內(nèi)人士有諸多議論。
　　哪種模式或?qū)⒅羞x？
　　事實(shí)上，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保的試點(diǎn)工作早已展開(kāi)，各地成功推行了“廈門模式”“太倉(cāng)模式”“番禹模式”“湛江模式”等創(chuàng)新的大病醫(yī)保方案。據(jù)庹國(guó)柱教授介紹，現(xiàn)在在全國(guó)范圍內(nèi)推行的大病醫(yī)保指導(dǎo)意見(jiàn)，是在太倉(cāng)模式的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)總結(jié)并有所創(chuàng)新的制度。
　　2011年7月，太倉(cāng)醫(yī)保中心與人保健康江蘇分公司簽訂了“2011年太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院醫(yī)療再保險(xiǎn)協(xié)議”,選擇利用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余的統(tǒng)籌基金，以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年每人50元，參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)每年每人20元的標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)大病住院的大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再次補(bǔ)償。數(shù)據(jù)顯示，2011年醫(yī)保基金使用年度中，太倉(cāng)籌集2168萬(wàn)元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%,卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，使2604人收益，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%;對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。“太倉(cāng)模式”在推行過(guò)程中取得了不俗的成果。
　　值得注意的是，庹國(guó)柱教授強(qiáng)調(diào)，雖然目前“太倉(cāng)模式”被認(rèn)為是最有可能被推廣的保險(xiǎn)模式，但各地方也會(huì)根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇合適的保險(xiǎn)模式，其他模式也可能會(huì)應(yīng)用于大病醫(yī)保的今后工作中。
　　無(wú)憂保提示：大病保險(xiǎn)的發(fā)展已經(jīng)進(jìn)入加速推進(jìn)階段。針對(duì)大病保險(xiǎn)的發(fā)展前景，專家紛紛表示，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，大病保險(xiǎn)發(fā)展前景十分樂(lè)觀。因此，商業(yè)保險(xiǎn)也要努力創(chuàng)造利益自己發(fā)展的機(jī)會(huì)，同時(shí)配合大病保險(xiǎn)推出一些新產(chǎn)品來(lái)滿足市場(chǎng)的需要。