【摘要】近期推出的大病保險不僅刺激了人們對社保的高度關注，也引起了人們對新農合的再次討論。盤錦市去年開始推行引入商業(yè)保險公司參與新農合，不增加農民個人負擔，通過政府全額出資購買大病商業(yè)保險，使新農合報銷最高支付限額提高到全省最高的10.5萬元，是全省平均水平的2倍多。
　　盤錦市衛(wèi)生局副局長王立才說，隨著各級財政補助水平和參合農民個人出資額逐年增加，新農合保障能力日益提高，但新農合基金對少數(shù)患大病、重病農民的補助相對于其巨額治療費仍顯不足。此外，現(xiàn)有新農合管理人員嚴重短缺，車輛等設備配套不足，“跑冒滴漏”現(xiàn)象時有發(fā)生，如患者在外地治病報銷，真假難以核查。
　　在經過了3次大討論和20多次修改之后，2011年初，盤錦市決定引入商業(yè)保險機構。中國人民健康保險股份有限公司盤錦中心支公司總經理張文才說，人保健康與盤錦市新型農村合作醫(yī)療領導小組辦公室簽署了為期3年的承保協(xié)議。雙方合作方式為：政府向保險公司購買新農合大病保險產品，保費標準為參合農民每人每年10元，全部由市級財政承擔。
　　據(jù)張文才介紹，盤錦市新農合基金補償2011年最高限額為2.7萬元；參合農民醫(yī)療費超過2.7萬元的，進入大病商業(yè)保險報銷補償程序，由人保健康進行補償，當年補償累計最高限額為7.8萬元。這兩部分補償合計最高限額為10.5萬元。大病商業(yè)保險制度同樣執(zhí)行新農合“三個目錄”,凡是新農合基本制度補償政策范圍內的藥品、診療項目和醫(yī)療服務項目，大病商業(yè)保險不分醫(yī)院級別、不分病種，一律按80%比例報銷。
　　據(jù)了解，去年全市47.5萬人參加新農合，新農合大病商業(yè)保險收入475萬元。目前，全市此類險種共計支付理賠金額300多萬元，惠及120多名患大病、重病的農民。
　　我們采訪發(fā)現(xiàn)，盤錦市商業(yè)保險參與新農合，還在協(xié)助各級衛(wèi)生行政管理部門建章立制、加強醫(yī)療機構管理、防范騙保騙賠以及擴大服務與政策宣傳等方面發(fā)揮較大作用。人保健康協(xié)助市衛(wèi)生局對定點醫(yī)療機構全程介入管理，根據(jù)細則進行考核、檢查，派出10名駐院代表，對市級醫(yī)療機構進行監(jiān)控，對患者進行查訪，有效地遏制了過度檢查、開大處方等現(xiàn)象。去年有一位患者在北京住院治病，要求報銷費用33萬元，保險公司發(fā)現(xiàn)了很多疑點，并通過保險公司的網絡調動總公司人員協(xié)助調查，最終查出了病歷造假的真相。去年以來，共查辦2起騙保騙賠案件，涉案金額高達60多萬元，有效地提高了新農合醫(yī)療報銷的真實性。
　　據(jù)張文才介紹，公司為開展此項業(yè)務，增加了30名工作人員和4臺車，運營成本為100多萬元，稍有盈利。“新農合辦公室對保險公司的報銷和業(yè)務運行也進行監(jiān)督。”王立才說。
　　盤錦市副市長潘元松說，當初決定新農合引入商業(yè)保險時就決定，不僅要委托專業(yè)健康保險機構承辦大病商業(yè)保險業(yè)務，而且要求保險公司全程參與管理，還承諾在試運行期間不讓保險公司虧損。1年多的實踐表明，盤錦新農合工作初步形成了“政府主導、專業(yè)運作、分段實施、無縫對接”的管理模式。新農合引入商業(yè)保險運行機制，解決了因病致貧、看不起病問題；另外，政府在借助社會力量和市場機制提供公共服務產品方面，也進行了有益探索。
　　無憂保提示：新農合和大病保險的推出，實實在在地解決了不少農民的問題。潘元松透露，遼寧省今年新農合報銷最高支付限額由去年的5萬元提高到6萬元。盤錦市則在去年10.5萬元的基礎上，提高到15萬元，其中大病商業(yè)保險報銷限額提高到12萬元。