【摘要】“太倉(cāng)模式”的應(yīng)用成功，也使全國(guó)各個(gè)地方有所啟發(fā)8月24日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛專赴江蘇太倉(cāng)市考察，此舉與8月底發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》密切相關(guān)。目前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭的這一《意見(jiàn)》已通過(guò)多部委會(huì)簽。
　　《意見(jiàn)》明確，可以利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買大病醫(yī)保，在全國(guó)范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦?！兑庖?jiàn)》因此被視為今后進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)改重要新政，也意味著我國(guó)醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠+特惠”.而這一樣新政的頂層設(shè)計(jì)即來(lái)源于江蘇的“太倉(cāng)模式”.
　　大病保險(xiǎn)實(shí)行“普惠+特惠”
　　目前，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動(dòng)之時(shí)曾搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動(dòng)之時(shí)，并未附加有關(guān)條款。
　　據(jù)了解，將由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見(jiàn)》首次明確規(guī)定，“開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予更大范圍和更高比例的報(bào)銷。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改小組人士表示，此次大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)由此實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋?！兑庖?jiàn)》且明確把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，采取政府委托辦理、購(gòu)買服務(wù)等方法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。
　　事實(shí)上，《意見(jiàn)》所提的操作辦法，近十多年來(lái)在廣東湛江、河南新鄉(xiāng)和洛陽(yáng)、以及江蘇江陰等地均已有嘗試。而運(yùn)行剛滿一年的江蘇太倉(cāng)模式則異軍突起，以“政府主導(dǎo)、高額保障”的鮮明特色，獲國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦青睞。
　　太倉(cāng)的大病補(bǔ)充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬(wàn)元起直到50萬(wàn)元以上，共被分為1萬(wàn)-2萬(wàn)元、2萬(wàn)-3萬(wàn)元、3萬(wàn)-4萬(wàn)元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%.
　　太倉(cāng)市人社局局長(zhǎng)陸俊介紹，太倉(cāng)突破了病種和報(bào)銷封頂線的限制，而是按照個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這在全國(guó)應(yīng)屬首創(chuàng)。此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷比例。
　　在國(guó)內(nèi)其他試行城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的地區(qū)，多以劃分病種的方式來(lái)規(guī)定保險(xiǎn)范圍，且報(bào)銷僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，不少地區(qū)還設(shè)有報(bào)銷封頂線。如上海，即規(guī)定城鎮(zhèn)職工可享受門診大病保險(xiǎn)，但僅限于惡性腫瘤的門診化療、放療，同位素抗腫瘤治療，介入抗腫瘤治療，中藥抗腫瘤冶療，尿毒癥的門診腹透、血透治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療，以及七種精神疾病。住院治療費(fèi)用及自費(fèi)藥物都不屬保險(xiǎn)范圍。上海市市民馬星7年前接受了腎移植治療，至今，她服用的三種抗排異藥物都屬醫(yī)保目錄內(nèi)，在門診大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，自付約15%.但，也有病人選擇非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗排異藥，則不能享受大病保險(xiǎn)。
　　“規(guī)定大病保險(xiǎn)的病種，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，但大病的種類實(shí)際上是不可窮盡的，在規(guī)定種類之外的大病患者，即不能享受這一待遇，有失公平。太倉(cāng)模式，對(duì)患者的保障性更高，制度設(shè)計(jì)更為科學(xué)。”上海市勞動(dòng)和社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年學(xué)者委員會(huì)副主任、上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院教師張錄法對(duì)時(shí)代周報(bào)表示。
　　在2011年醫(yī)?；鹗褂媚甓?，太倉(cāng)籌集了2168萬(wàn)元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%,卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%;對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)80%以上。
　　患有家族遺傳性糖尿病的太倉(cāng)人倪增福、倪增祿兄弟倆，即因此受益。41歲的倪增福病情已很嚴(yán)重，為治療眼疾并發(fā)癥，去年已動(dòng)過(guò)兩次手術(shù)，一年內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)就花了20多萬(wàn)，倪增祿病情稍輕，一年內(nèi)也花了5萬(wàn)多元。經(jīng)過(guò)大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷后”,兄弟倆都只需自付約15%的醫(yī)藥費(fèi)，倪增福付3萬(wàn)余元，倪增祿只需自付1萬(wàn)多元。“之前，我父親和叔父因糖尿病去世時(shí)，家里光醫(yī)藥費(fèi)就欠下了20多萬(wàn)元的債務(wù)。要是沒(méi)有大病醫(yī)保，我去年要自付10多萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)。現(xiàn)在心定了許多，應(yīng)該再不會(huì)像以前那樣欠下一屁股債。”倪增福對(duì)時(shí)代周報(bào)表示。
　　太倉(cāng)人民醫(yī)院的朱蘭醫(yī)生也告訴時(shí)代周報(bào)：“現(xiàn)在看病的人比以前要多了，用藥量也增加不少，不像以前不太敢看病。”
　　無(wú)憂保提示：希望太倉(cāng)模式可以真正為人民解決實(shí)在的苦難，不難想象，隨著商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的普遍化和長(zhǎng)期化，其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力將不斷提升，有可能會(huì)對(duì)分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生巨大沖擊。