【摘要】保險業(yè)建立行之有效的反欺詐體制是很有必要的。8月28日，中國保監(jiān)會有關部門負責人就當天發(fā)布的《關于加強反保險欺詐工作的指導意見》（以下簡稱“《指導意見》”）回答我們提問時說，如何構建科學有效的反欺詐體制機制，已成為保險行業(yè)亟須解決的問題。
　　反欺詐形勢嚴峻
　　官方統(tǒng)計顯示，2011年我國共發(fā)生保險欺詐案件193件，與2010年相比，同比下降3.5%,涉案金額10468萬元，同比下降69.24%.其中，假保單案件82件，涉案金額5358萬元；假賠案案件111件，涉案金額5110萬元。今年上半年，我國共發(fā)生保險欺詐案件127起，涉案金額3645萬元。其中，假保單案件14起，涉案金額308萬元；假賠案案件112起，涉案金額2837萬元；假機構案件1起，涉案金額500萬元。
　　“盡管欺詐案件數量有所下降，但由于當前保險業(yè)面臨的欺詐風險來源很多，欺詐風險的形成和傳遞更加隱蔽，因而保險業(yè)欺詐風險防范工作的難度也明顯加大。”保監(jiān)會相關部門負責人告訴我們，從案件情況來看，當前保險欺詐具有以下特點：一是機會型欺詐在車險、健康險、政策性農險領域較為普遍；二是職業(yè)型欺詐在經濟發(fā)達的地區(qū)較為活躍；三是保險欺詐活動與保險公司管控薄弱相互交織；四是欺詐案件處置難度增大，追逃追贓減損存在一定困難；五是跨境欺詐案件在東南沿海開始出現(xiàn)。
　　這位負責人表示，經過一段時期的努力，保險監(jiān)管制度體系逐步完善，但反保險欺詐方面的監(jiān)管制度仍不健全，與反保險欺詐工作面臨的形勢和任務之間的矛盾也越來越突出。此次出臺《指導意見》不僅有利于完善風險監(jiān)管體系，而且有利于與國際保險監(jiān)管規(guī)則銜接。2006年，國際保險監(jiān)督官協(xié)會（IAIS）專門發(fā)布了《預防、發(fā)現(xiàn)和糾正保險欺詐指引》，指導各國保險監(jiān)管機構開展反欺詐監(jiān)管工作。2011年，重新修訂的保險監(jiān)管核心原則（ICPs）第21條明確規(guī)定，“監(jiān)管機構應要求保險公司和中介機構采取有效措施阻止、預防、發(fā)現(xiàn)、報告和糾正保險欺詐”.《指導意見》借鑒國際經驗做法順應了國際保險監(jiān)管的新要求。
　　監(jiān)管者找準定位
　　據了解，在這部與保險欺詐“宣戰(zhàn)”的《指導意見》當中，監(jiān)管層將保險欺詐定義為“利用或假借保險合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險金詐騙類、非法經營類和合同詐騙類等”.
　　其中，保險金詐騙類欺詐行為包括故意虛構保險標的騙取保險金、編造未曾發(fā)生的保險事故或者編造虛假的事故原因或者夸大損失程度騙取保險金、故意造成保險事故騙取保險金的行為等。非法經營保險業(yè)務類欺詐行為包括非法設立保險公司、非法設立保險中介機構、設立虛假的保險機構網站、假冒保險公司名義設立微博及發(fā)送短信開展業(yè)務、非法開展商業(yè)保險業(yè)務、非法經營保險中介業(yè)務以及銷售境外保險公司保單等行為。保險合同詐騙類欺詐行為包括銷售非法設立的保險公司的保單、假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。
　　對于監(jiān)管部門在反保險欺詐工作中的角色定位，上述負責人稱，保險監(jiān)管者在反保險欺詐工作中應當充分發(fā)揮主導作用，當好規(guī)劃者、協(xié)調者和指導者。“規(guī)劃者”負責科學謀劃、合理布局、穩(wěn)步推進反保險欺詐工作。“協(xié)調者”負責推動形成行政執(zhí)法和刑事執(zhí)法聯(lián)動機制、合力打擊保險欺詐。“指導者”負責促使公司完善內控、開展行業(yè)合作。
　　部署近三年任務
　　近年來，我國保險業(yè)積極探索建立了反保險欺詐的制度機制，認真開展了專項打擊行動，初步遏制了保險欺詐案件高發(fā)的勢頭，取得了一定成效。
　　據了解，僅在2009年7月的打擊“假機構、假保單、假賠案”專項行動中，保監(jiān)會就發(fā)現(xiàn)和查處各類假冒保險機構案件32起，各類假冒保單20余萬份，各類虛假賠案16000余件；向公安機關移交并已立案偵查的案件149起。今年3月以來，保險業(yè)配合全國公安機關開展“破案會戰(zhàn)”,嚴厲打擊保險詐騙專項行動成效顯著。據保監(jiān)會稽查局統(tǒng)計，保險業(yè)共向公安機關移送線索1000余條，涉案金額1.6億多元；據公安部經偵局通報，全國共立保險詐騙案件1300余起，破案近1100起，打擊處理人數500余名。
　　“當前和今后一段時期的反保險欺詐工作任務是什么？”對于我們的這一疑問，上述負責人說，反保險欺詐工作的目標任務是構建一個“政府主導、執(zhí)法聯(lián)動、公司為主、行業(yè)協(xié)作”四位一體的反保險欺詐工作體系，反欺詐體制機制基本健全，欺詐犯罪勢頭得到有效遏制，欺詐風險防范化解能力顯著提升。
　　上述負責人同時表示，近3年的反欺詐工作重點包括以下幾個方面：2012年的主要任務是建立反欺詐組織體系；推動貫徹落實《指導意見》；著手建立反欺詐制度；開展反欺詐國際和區(qū)域合作與交流；完善反欺詐宣傳機制。2013年的主要任務是開展行業(yè)反欺詐工作的監(jiān)管檢查；建立行業(yè)反欺詐信息合作機制；健全打擊欺詐犯罪的協(xié)作執(zhí)法機制；研究制定反保險欺詐指引；推動完善打擊欺詐犯罪的立法、司法解釋。2014年的主要任務是基本建立欺詐風險防范機制；初步確立欺詐風險監(jiān)管機制；初步建成行業(yè)反欺詐數據及信息共享平臺；完善部門合作與區(qū)域合作共同打擊保險欺詐的協(xié)作機制；研究探索行業(yè)反欺詐專業(yè)調查制度。
　　無憂保提示：反欺詐體制的建立，必將規(guī)范一些不法行為，打擊假冒保險公司名義制售假保單、偽造或變造保險公司單證或印章等材料欺騙消費者，以及利用保險單證、以高息為誘餌的非法集資等行為。