【摘要】國(guó)家對(duì)于大病保險(xiǎn)的執(zhí)行政策進(jìn)行變更。7月19日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議審議了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接、功能互補(bǔ)”。
　　業(yè)界人士從中解讀到的信息是，此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點(diǎn)的“利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)”的模式有可能在全國(guó)范圍內(nèi)推開(kāi)。
　　這也意味著，我國(guó)醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
　　據(jù)了解，江蘇省太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局與中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司在太倉(cāng)合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式與官方認(rèn)可的方案最為接近。近日，中國(guó)青年報(bào)我們特赴江蘇太倉(cāng)對(duì)這一模式的效果進(jìn)行調(diào)查。
　　向大病患者傾斜，報(bào)銷超過(guò)
　　8月17日，我們?cè)谔珎}(cāng)市第三人民醫(yī)院見(jiàn)到正在陪護(hù)妻子的王建剛，去年春節(jié)的一場(chǎng)車禍讓他和妻子都摔成了重傷，王先生斷了左側(cè)的鎖骨，妻子顧女士由于嚴(yán)重的腦外傷至今仍癱瘓?jiān)诖?。這個(gè)不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療，已是家徒四壁，這場(chǎng)車禍無(wú)異于雪上加霜。
　　傷還沒(méi)好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的搶救費(fèi)用已經(jīng)花了30多萬(wàn)元，命是撿回來(lái)了，但還需要做一個(gè)顱骨的修復(fù)手術(shù)，至少還得花七八萬(wàn)元。
　　去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太倉(cāng)市社保部門的電話，他被告知，由于當(dāng)?shù)貙?shí)行了大病保險(xiǎn)制度，顧女士12萬(wàn)元自費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)中，可以報(bào)銷將近8萬(wàn)元。
　　王先生回憶說(shuō)，那一刻，他真覺(jué)得是天上掉了餡餅，他正發(fā)愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療，現(xiàn)在有了著落。拿了這筆錢，王先生很快為妻子安排了顱骨修復(fù)手術(shù)。術(shù)后，顧女士的病情有了較大的好轉(zhuǎn)。接下來(lái)的好消息是，顧女士住院期間，只要醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分超過(guò)1萬(wàn)元，社保部門和保險(xiǎn)公司就會(huì)啟動(dòng)補(bǔ)償機(jī)制，根據(jù)自費(fèi)額度進(jìn)行不同比例標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)償。
　　據(jù)太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局局長(zhǎng)陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
　　陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉(cāng)市住院費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，由于實(shí)行了大病保險(xiǎn)制度，這些大病患者的報(bào)銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費(fèi)項(xiàng)目，大病患者報(bào)銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的平均水平。
　　在陸俊看來(lái)，通過(guò)大病保險(xiǎn)提高大病患者的報(bào)銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險(xiǎn)。
　　7月19日，在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議上，國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)表示，大病保障是衡量一個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。
　　業(yè)界認(rèn)為，這次會(huì)議的標(biāo)桿意義在于，提出了醫(yī)保的新方向：實(shí)現(xiàn)?；局?，要謀劃建立大病保險(xiǎn)制度。
　　中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化，他說(shuō)，今年年初出臺(tái)的國(guó)家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到，要建立由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費(fèi)用保障的大病保險(xiǎn)制度。此次中央層面擬出臺(tái)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的文件，意味著大病保險(xiǎn)制度要全面推開(kāi)，而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將扮演重要角色。
　　大病醫(yī)保，錢從哪兒來(lái)
　　經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個(gè)以意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托命名的帕累托改進(jìn)原理，其核心意義是制定一個(gè)政策要至少有利于一個(gè)利益相關(guān)方，而同時(shí)不會(huì)對(duì)其他利益相關(guān)方造成損害。這個(gè)理論也成為當(dāng)下不少改革所秉持的出發(fā)點(diǎn)，在中央層面，也認(rèn)可大病醫(yī)保要符合帕累托改進(jìn)的原則。說(shuō)到底，就是在不增加老百姓負(fù)擔(dān)的前提下，如何推進(jìn)大病醫(yī)保？
　　太倉(cāng)市副市長(zhǎng)周文彬說(shuō)，事實(shí)上，在推行大病醫(yī)保之前，太倉(cāng)市也試點(diǎn)了一系列的政策來(lái)減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，比如，對(duì)一些重大疾病放寬保險(xiǎn)賠付的比例和范圍，或是對(duì)交不起住院押金患者由醫(yī)?；疬M(jìn)行擔(dān)保，但相比大病患者高額的醫(yī)療費(fèi)，這些幫助只是杯水車薪，所以當(dāng)?shù)匾惨恢痹诳紤]通過(guò)什么渠道來(lái)救助大病患者。
　　一系列的制度需要設(shè)計(jì)：哪些人群需要被大病保險(xiǎn)覆蓋，能不能不增加老百姓負(fù)擔(dān)，盤(pán)活現(xiàn)有醫(yī)保資金的結(jié)余，能不能引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之后如何約束和監(jiān)管……
　　陸俊說(shuō)，經(jīng)過(guò)一年多的調(diào)研，太倉(cāng)市首先確定，對(duì)住院的、自負(fù)費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元以上的患者開(kāi)始啟動(dòng)大病保險(xiǎn)，根據(jù)自負(fù)費(fèi)用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報(bào)銷比例，自負(fù)費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高，最高可以報(bào)銷82%，而且在金額上沒(méi)有封頂線。
　　有了對(duì)大病報(bào)銷的比例，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉(cāng)大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的金額一年大概在兩千萬(wàn)元。
　　錢從哪里來(lái)？太倉(cāng)市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉(cāng)社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬(wàn)元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購(gòu)買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　陸俊說(shuō)，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計(jì)結(jié)余的3%，差不多是累計(jì)資金的一個(gè)利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。
　　根據(jù)一些學(xué)者的測(cè)算，以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金的結(jié)余額來(lái)看，太倉(cāng)模式完全可以復(fù)制，老百姓和政府無(wú)需再投入，靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險(xiǎn)所需金額。
　　找到了錢的出處，又該怎么運(yùn)作？按照傳統(tǒng)的模式，就應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)?？稍黾訖C(jī)構(gòu)、增加人，政府都需要投入。太倉(cāng)的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，社保部門和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合辦公室就啟動(dòng)大病保險(xiǎn)程序。
　　在今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員、中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰就曾建言，在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會(huì)管理成本，提高社會(huì)保障水平。在他看來(lái)，運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，近幾年，中國(guó)人保和旗下的中國(guó)人民健康保險(xiǎn)公司都在尋找與國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能，進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實(shí)踐。
　　無(wú)憂保提示：建立大病醫(yī)保制度，為廣大人民提供更加實(shí)惠便捷的服務(wù)。在一些學(xué)者看來(lái)，太倉(cāng)的模式，比較符合帕累托改進(jìn)原理，政府、老百姓以及商業(yè)機(jī)構(gòu)都沒(méi)有增加投入，卻通過(guò)商業(yè)模式的運(yùn)作使老百姓得到了實(shí)惠。