【摘要】大病醫(yī)保進(jìn)一步完善了民生保險(xiǎn)。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，我國全民基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)，但大病保障制度尚未建立。為拓展和延伸基本醫(yī)保的功能，一種引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制而建立起來的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度應(yīng)運(yùn)而生
　　8月，我們在江蘇省蘇州市的太倉市中醫(yī)醫(yī)院見到了正在陪床的陳明琛。陳明琛的老伴朱雪萍因患全身型重癥肌無力癥，去年住了3次院，其中兩次還進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)病房。
　　“去年我老伴前前后后住了3個(gè)多月的醫(yī)院，花了17萬元，醫(yī)保給報(bào)銷了10萬元，自己還要掏7萬元。我們兩個(gè)人退休金每月加起來4000多元，平時(shí)生活沒問題，可是碰到大病住院，負(fù)擔(dān)就重了。”令他沒有想到的是，今年春天，他突然接到太倉市社保部門的電話，工作人員告訴他由于太倉開辦了大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目，他自己承擔(dān)的7萬元中再給他報(bào)銷3.5萬元。
　　“沒想到，真是沒想到！”陳明琛高興地告訴我們，有了這個(gè)“再保險(xiǎn)”，他們的壓力減輕了不少，看病時(shí)心里更踏實(shí)了。
　　“基本+補(bǔ)充”的“太倉模式”
　　太倉社保局按照職工50元、居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余中提取，向人保健康購買大病再保險(xiǎn)。參保人員在政策范圍之內(nèi)報(bào)銷之后，剩余部分個(gè)人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷
　　陳明琛享受的太倉大病再保險(xiǎn)，又叫大病補(bǔ)充醫(yī)保，是太倉市人力資源和社會(huì)保障局與中國人民健康保險(xiǎn)公司江蘇分公司在太倉合作運(yùn)行了一年多的大病保險(xiǎn)模式。
　　太倉市人力資源和社會(huì)保障局局長陸俊告訴我們，2008年，太倉就實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民一盤棋的醫(yī)保全覆蓋。這些年隨著醫(yī)保制度的不斷健全，籌資標(biāo)準(zhǔn)的不斷提高，醫(yī)保待遇水平也在不斷提高。不過，從實(shí)際報(bào)銷比例看，大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重。
　　“2010年前，太倉每年有200人到300人住院醫(yī)療費(fèi)用在15萬元以上，約占醫(yī)保參保人數(shù)的萬分之五，實(shí)際結(jié)報(bào)率僅在50%多一點(diǎn)，因病致貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。這幾年我們一直在積極尋求對策，但實(shí)際效果未能令人滿意。”陸俊表示，提高大病保障水平，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)保制度框架內(nèi)，難以取得令人滿意的實(shí)際成效，必須打破常規(guī)，探索出新路子。在這樣的情形下，一種引入商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制而建立起來的大病補(bǔ)充醫(yī)保制度應(yīng)運(yùn)而生。
　　“太倉模式”主要做法是：太倉社保局按照職工50元、居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)?；鸬睦塾?jì)結(jié)余中提取，向人保健康購買大病再保險(xiǎn)。凡是基本醫(yī)保參保人員住院治療，基本醫(yī)保的政策范圍之內(nèi)報(bào)銷之后，剩余部分個(gè)人支付超過1萬元的，可以通過大病再保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷。
　　補(bǔ)助的比例也是分段累計(jì)的，保障目標(biāo)值為居民住院醫(yī)療費(fèi)5萬元到10萬元、10萬元到20萬元、20萬元以上的實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到70%、75%、80%以上，而且補(bǔ)助額度上不封頂。
　　“這樣，居民個(gè)人沒有多掏一分錢，而大病報(bào)銷比例卻大幅提高，這樣實(shí)實(shí)在在的保障效果，讓所有太倉人打心眼里高興。”太倉市副市長周文彬認(rèn)為，大病再保險(xiǎn)首先是老百姓得益，因?yàn)閳?bào)銷部分是從醫(yī)?；鹄锬贸鰜淼?。從政府層面上來看，財(cái)政上也沒有增加額外的負(fù)擔(dān)。
　　“大病再保險(xiǎn)讓一部分困難人群得到了實(shí)惠?；踞t(yī)保如果是普惠的話，那么大病醫(yī)保就是特惠，特惠就是解決一部分困難人群的問題。”周文彬說。
　　2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像朱雪萍老人一樣拿到了大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.2%，受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。大病再保險(xiǎn)在解決“因病致貧、因病返貧”方面作用明顯。
　　金融保險(xiǎn)工具助力民生保障
　　在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿效用，有利于降低社會(huì)管理成本，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高
　　“大爺，咱們太倉開展了大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目，你知道嗎？我給你介紹介紹。”在太倉市第一人民醫(yī)院，去年畢業(yè)于臨床專業(yè)的陸丹正在病房里忙碌著。
　　陸丹一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策，一面核實(shí)住院病人的相關(guān)情況，同時(shí)巡查醫(yī)院有沒有掛床等現(xiàn)象。陸丹不是醫(yī)院的工作人員，她和其他7位相同專業(yè)背景的同事一起受聘于人保健康江蘇分公司和太倉市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。
　　“確立了大病再保險(xiǎn)的思路后，我們就思考該如何運(yùn)作。按傳統(tǒng)模式，應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個(gè)新的機(jī)構(gòu)，專門負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)?？墒牵鲈O(shè)機(jī)構(gòu)在人員和資金方面都需要大量投入。我們最終的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，社保部門和保險(xiǎn)公司的聯(lián)合辦公室就啟動(dòng)大病保險(xiǎn)程序。”陸俊介紹道。
　　去年7月，人保健康江蘇分公司在大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目公開招標(biāo)中成功中標(biāo)。“為了保障太倉大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目良性可持續(xù)運(yùn)行，我們充分發(fā)揮保險(xiǎn)公司精算方面的優(yōu)勢，模擬推算實(shí)際報(bào)銷比、盈虧率，管理成本效率以及各費(fèi)用段報(bào)銷比例等指標(biāo)，制定管理和服務(wù)內(nèi)容。”人保健康江蘇分公司紀(jì)委書記梁健介紹說，為將大病再保險(xiǎn)服務(wù)民生落到實(shí)處，人保健康在太倉醫(yī)保建立結(jié)報(bào)窗口，方便參保群眾咨詢與報(bào)銷，并與太倉醫(yī)保共同設(shè)計(jì)研發(fā)配套的結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷自動(dòng)結(jié)算。同時(shí)，此舉還打破了保險(xiǎn)行業(yè)被動(dòng)“上門索賠”的慣例，針對性的配套實(shí)施了“主動(dòng)理賠”流程。
　　“在太倉大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目上，太倉市社保部門對保險(xiǎn)公司定下的原則是保本微利，保險(xiǎn)公司的收益基本不超過5%，剛夠運(yùn)營成本。”人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他商業(yè)健康保險(xiǎn)，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因?yàn)椴辉试S進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩選，實(shí)際上風(fēng)險(xiǎn)管控的難度更大。保險(xiǎn)公司仍可以發(fā)揮精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實(shí)現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險(xiǎn)制度相配套的保險(xiǎn)產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險(xiǎn)和健康管理服務(wù)。
　　“在社會(huì)保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的作用，有利于降低社會(huì)管理成本，提高社會(huì)保障水平。”中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)董事長吳焰在調(diào)研“太倉模式”后表示，運(yùn)用現(xiàn)代金融保險(xiǎn)工具，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高，“作為商業(yè)保險(xiǎn)公司，近幾年，中國人保和旗下的人保健康都在尋找與國家醫(yī)療保障體系合作的可能，進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實(shí)踐。”
　　無憂保提示：民生保險(xiǎn)一定要惠及廣大的人民群眾才能成功。據(jù)悉，由國務(wù)院醫(yī)改辦牽頭、多部門會(huì)簽的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》將于近日發(fā)布，業(yè)內(nèi)人士表示，利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險(xiǎn)作為大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的模式有可能在全國范圍內(nèi)推廣。