【摘要】據(jù)了解，太倉項(xiàng)目采取“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的方式，人保健康投入了8個(gè)專業(yè)人力，專業(yè)化的管理信息系統(tǒng)，權(quán)威性的醫(yī)療審核專家隊(duì)伍等多項(xiàng)資源，在太倉人社局、醫(yī)保中心指導(dǎo)與配合下，參與到基本醫(yī)保經(jīng)辦的政策宣傳、稽核、巡查、審核等環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)經(jīng)辦一體化。
　　如果說幾年前“?；?rdquo;的欠發(fā)達(dá)地區(qū)適用“湛江模式”，那么現(xiàn)在“保重病”的發(fā)達(dá)地區(qū)更適用“太倉模式”。該模式更符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)民生發(fā)展現(xiàn)狀，防止病患家庭因病返貧，關(guān)注了互助共濟(jì)，使社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展更趨均衡。
　　太倉市人力資源和社會(huì)保障局局長陸俊表示，太倉屬于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，城鄉(xiāng)差異不大，基本醫(yī)保做得比較充分。職工和城鄉(xiāng)居民患大病人群的實(shí)際報(bào)銷比例分別接近76%和56%。不過，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分對(duì)許多患者家庭而言，壓力還是很大的。為此，太倉市按照每人每年職工50元、城鄉(xiāng)居民20元的標(biāo)準(zhǔn)，保費(fèi)從基本醫(yī)保基金中切出一小部分，建立起覆蓋全體職工和城鄉(xiāng)居民的大病保險(xiǎn)制度。
　　為了提升經(jīng)辦效益，經(jīng)辦管理則通過引入市場(chǎng)化機(jī)制，選擇商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)行服務(wù)外包。2011年7月，太倉市人社局通過公開招投標(biāo)的方式，與中國人保健康股份公司江蘇分公司蘇州中心支公司簽訂了“太倉大病再保險(xiǎn)”項(xiàng)目。將醫(yī)保基金的累積結(jié)余部分的3%約2000萬余元購買商業(yè)保險(xiǎn)的服務(wù)，為全市所有參保人員購買了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　“現(xiàn)在兩家在一起聯(lián)合辦公，窗口也開設(shè)在一起，大家都叫我們?cè)俦ｋU(xiǎn)。”人保健康江蘇分公司紀(jì)委書記兼蘇州中心支公司總經(jīng)理梁健表示。在太倉醫(yī)保結(jié)算窗口旁邊，并排豎立著再保險(xiǎn)的結(jié)算窗口。
　　根據(jù)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，大病住院患者一年內(nèi)單次或累計(jì)超過1萬元的個(gè)人付費(fèi)部分，可以再次進(jìn)行報(bào)銷。根據(jù)費(fèi)用分段，按照53%-82%的比例分級(jí)累計(jì)進(jìn)行報(bào)銷補(bǔ)償，上不封頂。
　　從太倉大病保險(xiǎn)的參保構(gòu)成看，城鎮(zhèn)職工占總參保人數(shù)比例為67.5%，城鄉(xiāng)居民占比為32.5%，加上繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，城鎮(zhèn)職工繳費(fèi)占總保費(fèi)比例為84%，城鄉(xiāng)居民僅占16%。城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民之間通過差異化繳費(fèi)、公平化待遇實(shí)現(xiàn)“二次分配”；體現(xiàn)向弱勢(shì)群體傾斜、城鎮(zhèn)反哺農(nóng)村的設(shè)計(jì)目的，體現(xiàn)了均等化。
　　“太倉的城鎮(zhèn)職工和居民在個(gè)人不增加繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，提高了醫(yī)保目錄外和目錄內(nèi)自費(fèi)部分的報(bào)銷比例，實(shí)現(xiàn)了保障待遇的提高。”太倉市中醫(yī)醫(yī)院院長錢封強(qiáng)深有感觸。
　　運(yùn)行一年來，成效顯著。一方面，實(shí)際報(bào)銷比例明顯提高，群眾重大疾病得到有力保障，全年住院治療總費(fèi)用超過15萬元的有207人，實(shí)際報(bào)銷比例普遍達(dá)到80%以上。另一方面，醫(yī)保基金效應(yīng)得到放大，全年全市參保人員超過53萬人，大病補(bǔ)充醫(yī)?；I資2000余萬元，只相當(dāng)于全市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余的3%，而惠及大病患者2604人。 5%：實(shí)現(xiàn)“保本微利”目標(biāo)
　　“這是患者的報(bào)銷記錄，我們這里可以查實(shí)，醫(yī)保中心那邊也可以實(shí)現(xiàn)同步觀測(cè)”，人保健康險(xiǎn)太倉分公司的一位員工指著電腦說。
　　眼前的這套軟件，是人保健康與太倉醫(yī)保共同設(shè)計(jì)研發(fā)配套的結(jié)算信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷自動(dòng)結(jié)算，杜絕了報(bào)銷中可能出現(xiàn)的漏洞。
　　根據(jù)社保項(xiàng)目服務(wù)民生社會(huì)政策屬性，人保健康公司在參與重點(diǎn)集中于服務(wù)手段以及管理措施等方面，下足了功夫。同時(shí)在項(xiàng)目測(cè)算中，全方位考慮可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出了項(xiàng)目分段補(bǔ)償比例建議并被采納，確保該項(xiàng)目良性平穩(wěn)可持續(xù)運(yùn)行。
　　“不是所有的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用都要賠償，病患主動(dòng)要求的高消費(fèi)、較奢侈、非必要的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，不予報(bào)銷。”太倉市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦稱，一共有10項(xiàng)內(nèi)容，不在報(bào)銷范圍內(nèi)，以規(guī)避過度用醫(yī)、過度用藥等道德風(fēng)險(xiǎn)。
　　太倉項(xiàng)目承保后，在太倉人社局、醫(yī)保中心的精心指導(dǎo)和大力支持下，人保健康公司隨即投入人員招聘、培訓(xùn)、工作流程及內(nèi)容制定、信息系統(tǒng)開發(fā)等聯(lián)合辦公平臺(tái)搭建工作。在工作推進(jìn)的每一細(xì)節(jié)，都及時(shí)與人社局、醫(yī)保中心溝通，共同解決問題。并且，打破保險(xiǎn)行業(yè)被動(dòng)“上門索賠”的慣例，針對(duì)性的配套實(shí)施了“主動(dòng)理賠”流程。
　　在太倉市人力資源和社會(huì)保障局的一樓醫(yī)保結(jié)算大廳看到，除了當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行牡膱?bào)銷結(jié)算窗口外，還有帶有“PICC中國人保健康”字樣的服務(wù)窗口，前來報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的參保群眾，可同時(shí)辦理基本醫(yī)療和大病再保險(xiǎn)兩項(xiàng)補(bǔ)償。“在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的參保人員，通過太倉市人力資源和社會(huì)保障局統(tǒng)一發(fā)放的“社保通”卡實(shí)現(xiàn)了大病住院的即時(shí)結(jié)算。” 人保健康太倉支公司經(jīng)理吳東堅(jiān)說。
　　市場(chǎng)化運(yùn)作效益的提升，利于項(xiàng)目的可持續(xù)發(fā)展。截至目前，太倉市醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余8億多，若按照大病補(bǔ)充醫(yī)?；I資2100萬元左右的水平，大病補(bǔ)充醫(yī)保資金僅占基金總盤子的2.5%左右，僅用基金的利息收入即可實(shí)現(xiàn)支付。而且這一比例還呈進(jìn)一步下降趨勢(shì)。在此趨勢(shì)下，不但醫(yī)?；鸬陌踩?、可持續(xù)性得到極大保障，而且城鄉(xiāng)居民的大病補(bǔ)充醫(yī)保報(bào)銷比例也有了進(jìn)一步提升的空間。
　　【無憂保提示】完整保險(xiǎn)年度后，該項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2037.2萬元，扣除賠款支出與各項(xiàng)成本支出后，項(xiàng)目結(jié)余率約為5%，實(shí)現(xiàn)了“保本微利”的目標(biāo)，同時(shí)為合作雙方在風(fēng)險(xiǎn)管控、政策調(diào)整、溝通協(xié)商等方面奠定了良好的基礎(chǔ)。