【摘要】近年來，為了提升醫(yī)療保障制度的公平性，為了彌補(bǔ)歷史欠賬，為了滿足強(qiáng)烈的“民生”訴求，財政的補(bǔ)貼力度越來越高。財政預(yù)決算數(shù)據(jù)顯示，2010年，國家財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的支出是4804億元，其中在醫(yī)療保障方面的支出是2228億元，超出當(dāng)年預(yù)算額6.7%，相比2009年更是增長17.7%。但是，依靠政府強(qiáng)力推動和大量補(bǔ)貼來擴(kuò)大社會醫(yī)療保險的覆蓋面、提升保障水平，只能算是完善醫(yī)療保障制度的短期緩沖措施。
　　近幾日，《廣州市社會醫(yī)療保險條例（草案）》開始在市人大常委會官方網(wǎng)站上征求市民意見，其中有兩個變化頗為吸引眼球：其一，明確參保對象應(yīng)覆蓋行政區(qū)域內(nèi)的全體城鄉(xiāng)居民以及非本市戶籍的從業(yè)人員，特別強(qiáng)調(diào)在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，而且是“強(qiáng)制執(zhí)行”，學(xué)校未按規(guī)定執(zhí)行會受到相應(yīng)處罰；其二，將條例實(shí)施后首次參加廣州市社會醫(yī)保的人員享受退休人員醫(yī)保待遇的繳費(fèi)年限，從之前的10年，提高到了15年。
　　前者的“強(qiáng)制”，雖然有利于將當(dāng)下的“制度全覆蓋”推進(jìn)為現(xiàn)實(shí)中的全覆蓋，有利于加強(qiáng)醫(yī)保制度的共濟(jì)性，但是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在當(dāng)前醫(yī)保構(gòu)架下的“自愿性”原則相沖突的；后者的“延長”，雖與現(xiàn)行法規(guī)沒有抵觸，但卻觸動了大量參保人的現(xiàn)實(shí)利益。更耐人尋味的是，廣州市人社局在7月下旬計劃提高醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但在征求民意過程中由于輿論反應(yīng)強(qiáng)烈而擱置；那為何在不到一個月的時間里，就又頂著“雷”再次計劃對醫(yī)保繳費(fèi)動刀？細(xì)看之下，兩項(xiàng)政策各有千秋，又殊途同歸——都是想扭轉(zhuǎn)當(dāng)下醫(yī)?；鹫骼U收入與支出之間的差額日益增大的趨勢，為不堪其重的財政減壓。醫(yī)療保險體系的終極目標(biāo)，是幫助民眾將健康狀態(tài)提高到某一個理想的水平，將疾病風(fēng)險所帶來的財務(wù)后果控制在某個理想的范圍之內(nèi)。如果實(shí)現(xiàn)這些理想所需要的資源，超過繳費(fèi)者意愿繳納的醫(yī)療保險費(fèi)的數(shù)量，其結(jié)果，日益增大的赤字壓力之下，醫(yī)保病人要么必須忍受擁擠和長時間排隊(duì)等待的“煎熬”，要么只能選擇“用腳投票”，選擇用市場機(jī)制來解決醫(yī)療保障需求，這種局面所蘊(yùn)含的公平狀況，必然是難以讓公眾接受的，也只會帶來社會風(fēng)險的激增。因此，政府一味地補(bǔ)貼只能是短期內(nèi)的“權(quán)宜之計”。
　　也許正是看到了這一點(diǎn)，廣州市想利用社會保險的強(qiáng)制性特征促進(jìn)參保繳費(fèi)，進(jìn)而擴(kuò)大費(fèi)基、提高繳費(fèi)人總量，同時加大征繳力度，以便提升醫(yī)保體系的財務(wù)可持續(xù)性。動機(jī)無可厚非，手段雖有瑕疵但大致符合法理，社會接受性卻不高。原因也很簡單：第一，在醫(yī)保制度架構(gòu)上，公平性的問題沒有解決，不同身份人群可以享受的保障水平差異毋庸諱言。好在按中國醫(yī)療保障體系、乃至整個社會保障體系的改革趨勢來看，打破身份分割、提升公平性是近幾年的大方向，這一問題將很快成為歷史。
　　第二，在具體措施上，“強(qiáng)制”約束是以對違規(guī)者的處罰作為執(zhí)行保證，而“延長繳費(fèi)時間”無疑是在提高新參保者的制度責(zé)任，放眼四海，類似這樣的限制性規(guī)定和福利削減措施總是得不到眾人的歡呼。但是，為了社保體系的長期可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)，這兩類措施常常不可回避。美國總統(tǒng)奧巴馬為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的宏偉愿景，借鑒麻省經(jīng)驗(yàn)，極力推動立法強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險，并且規(guī)定，從2014年起，不購買醫(yī)療保險的個人需要支付罰金，但這一條款卻因被訴違憲而飽受爭議，幸虧最高法院以國會擁有征稅權(quán)為由，以5∶4的微弱優(yōu)勢讓奧巴馬醫(yī)改法案的這項(xiàng)核心條款得以保存。而多個國家在危機(jī)陰影之下出臺的種種福利削減措施，惹出社會風(fēng)波的更是比比皆是。
　　那么，如何才能既提升醫(yī)保體系的可持續(xù)，又不至于遭受過大的輿論和政治壓力呢？中國當(dāng)前的社會保險制度模式，是典型的“投保資助型”，其核心特征是：強(qiáng)制參保，強(qiáng)調(diào)個人和企業(yè)繳費(fèi)責(zé)任，財政予以補(bǔ)充和“兜底”。大量理論研究和實(shí)踐表明，“投保資助型”的社會保險體系，要想可持續(xù)地長期運(yùn)轉(zhuǎn)下去，有一個非常重要卻常被人忽視的前提，就是要以有限的財政資源，充分調(diào)動和撬動參保人的積極性，而一套吸引人的醫(yī)療保障體系，一定是能令參保人滿意的——要公平，要高效，要安全。
　　客觀地講，近年來，我國的醫(yī)改在這幾個方面取得了令世人矚目的成就，但問題也是不容忽視的。例如，從其保護(hù)參保人安全的職能來講，我國的社會醫(yī)療保險制度設(shè)計頗值得推敲。從理論上講，醫(yī)療保險首先應(yīng)該提供的，是巨災(zāi)性的大病保障，而我國社會醫(yī)保制度在這方面卻進(jìn)展有限。這種設(shè)計的初衷本是好的——作為發(fā)展中國家，可用資源有限，中國的社會醫(yī)保不應(yīng)該、也不可能慷而慨之，只能提供基本保障，滿足社會公平的要求；更高更充分的保障，可以通過雇員福利（包括適應(yīng)于國家公務(wù)員的醫(yī)療補(bǔ)助制度和用人單位自愿主辦或參加、可以享受一定政策優(yōu)惠的補(bǔ)充醫(yī)療保險）和個人保險安排來提供，多層次齊頭并進(jìn)，壓力更分散，保障也更全面，效率也更高，同時，對健康保險市場的發(fā)育本身也是非常有利的一面。換個角度來講，從長期可持續(xù)的角度來講，如果有良好的公私合作關(guān)系，如果能在醫(yī)療保障體系內(nèi)實(shí)現(xiàn)政府和市場的穩(wěn)固均衡，現(xiàn)行的目標(biāo)框架便是可行的。
　　然而，現(xiàn)實(shí)的運(yùn)行結(jié)果表明，理想與現(xiàn)實(shí)之間存在巨大的落差——健康保險市場的發(fā)展速度和發(fā)展質(zhì)量都并不盡如人意，社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”廣泛存在；市場“無力”承擔(dān)重任，面臨日益高漲的“民生”訴求，政府也只能先行采取“權(quán)宜之計”，加大投入，擴(kuò)張保障水平，而且，任何貿(mào)然扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的政策取向，都會遭受巨大的政治壓力、甚至可能擱淺。其結(jié)果，如何既能保證政府順應(yīng)民意、履行其“保民生”之責(zé)，又確定市場發(fā)育的空間不被擠占，而且能夠更有效地培育市場，成為現(xiàn)階段中國醫(yī)療保障體系面臨的首要課題。
　　【無憂保提示】鑒于中國的時空環(huán)境，政府和市場二者的均衡特別重要，也特別棘手。在破解這個課題的過程中，必須注意提振民眾對社會醫(yī)療保險體系的信心，提高民眾參與積極性，必須要超越部門化，要能超越部門官僚利益，整合各方資源，加強(qiáng)“頂層設(shè)計”是重中之重。