【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系到城鎮(zhèn)居民的人身安全，應(yīng)該合理規(guī)劃并改革。近日，我們從省人社廳召開的省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革新聞通氣會上獲悉，明年1月1日起，全省18個(gè)地市將全部實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)制度改革。
　　過度醫(yī)療危及醫(yī)保運(yùn)行根基
　　我省原有的醫(yī)保基金按項(xiàng)目付費(fèi)方式，對過度醫(yī)療、過度檢查、大處方等現(xiàn)象防范無力的缺點(diǎn)日益凸顯。僅以省直醫(yī)保為例，統(tǒng)計(jì)顯示，去年，省直醫(yī)保次均住院費(fèi)用1.3萬元、住院率為22.7%，遠(yuǎn)高于同期全國平均費(fèi)用0.88萬元、平均住院率12.45%。省直醫(yī)保基金支出從2007年的1.6億元增至2011年的7.3億元，年均遞增率46%，遠(yuǎn)高于省直統(tǒng)籌基金收入21%的年遞增率。
　　“如果不進(jìn)行付費(fèi)方式改革，今年河南省直醫(yī)保統(tǒng)籌基金收不抵支將超過1億元。”河南省醫(yī)保中心主任郭振蘭坦言，“按項(xiàng)目付費(fèi)，也就是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參?；颊咛峁┓?wù)項(xiàng)目的價(jià)格和數(shù)量來結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，這樣很容易誘導(dǎo)過度服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，直接危害就是降低醫(yī)保統(tǒng)籌基金的使用效率，最終造成無錢支付的局面。”
　　省直醫(yī)保付費(fèi)改革成效明顯
　　為遏制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，2007年，新鄉(xiāng)市率先試行付費(fèi)方式改革，目前，全省已有10個(gè)省轄市實(shí)行了付費(fèi)方式改革。今年1月1日，我省全面啟動了省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革，實(shí)行“總額預(yù)付”，即在總額控制的基礎(chǔ)上實(shí)行以總額預(yù)付為主、多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合付費(fèi)方式，管住醫(yī)院的“錢袋子”。
　　醫(yī)?？傤~預(yù)付制度改革，簡單來說就是對醫(yī)?；鹬Ц哆M(jìn)行總額預(yù)算和總額控制。
　　省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革的重點(diǎn)，是打破按項(xiàng)目付費(fèi)為主的付費(fèi)方式，按照以收定支、預(yù)算管理、總額預(yù)付、彈性結(jié)算的原則，對二級及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付為主、按病種付費(fèi)及按項(xiàng)目付費(fèi)為輔的復(fù)合付費(fèi)方式。所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、門診慢性病、丙肝陽光計(jì)劃、家庭病床及非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)等費(fèi)用的統(tǒng)籌基金支出部分，全部納入以總額控制為核心的付費(fèi)方式改革范圍。
　　統(tǒng)計(jì)顯示，省直醫(yī)保付費(fèi)方式改革后，經(jīng)過近半年的運(yùn)行，省直醫(yī)保住院費(fèi)用超額率逐月下降，同時(shí)，上半年住院率、次均住院天數(shù)在連續(xù)數(shù)年攀升后首次出現(xiàn)下降，付費(fèi)方式改革效果初步顯現(xiàn)。
　　“明年1月1日起，全省18個(gè)地市將全部實(shí)行付費(fèi)制度改革。”郭振蘭說，改革包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，目前該項(xiàng)工作已列入今年的工作目標(biāo)。
　　如遇醫(yī)院推諉可打電話舉報(bào)
　　“改革并未降低參保人員醫(yī)保待遇水平。”郭振蘭說，以省直醫(yī)保為例，改革后，參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例及最高支付限額維持不變。而且，為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人，對在二級及以上非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的重癥患者，或單次住院費(fèi)用超過上年度該醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理次均住院費(fèi)用4倍及以上的醫(yī)療費(fèi)用，原則上按項(xiàng)目付費(fèi)。
　　省醫(yī)保中心還明確發(fā)文要求，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對統(tǒng)籌基金預(yù)分額度進(jìn)行集中管理，禁止將預(yù)分額度分配至病區(qū)和單個(gè)醫(yī)務(wù)人員；嚴(yán)禁推諉患者、降低服務(wù)質(zhì)量、向患者轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用負(fù)擔(dān)等不規(guī)范行為。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)上述行為，除考核扣分之外，省醫(yī)保中心將按規(guī)定暫停相關(guān)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)；情節(jié)嚴(yán)重的，將暫停相關(guān)病區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)。
　　省醫(yī)保中心表示，患者在就診過程中如遭遇違規(guī)行為，可撥打電話0371—65742316舉報(bào)。
　　全省實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師資格證制
　　省醫(yī)保中心還透露，今后，我省將建立醫(yī)保醫(yī)師庫，約束醫(yī)療人員行為。醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過醫(yī)師培訓(xùn)，考取醫(yī)保醫(yī)師資格證。如有違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，將被扣分，嚴(yán)重違規(guī)者將有可能被永久性取消醫(yī)保醫(yī)師資格。
　　無憂保提示：給個(gè)醫(yī)保付費(fèi)制度，讓更多市民享受醫(yī)療服務(wù)帶來的實(shí)惠。后期還將嘗試?yán)冕t(yī)保資源優(yōu)勢，對醫(yī)用材料及部分藥品進(jìn)行“團(tuán)購議價(jià)”，減少中間環(huán)節(jié)，擠出水分，降低成本，以遏制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，減輕患者負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；饓毫?。