為了確保城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院后能夠享受正常的報(bào)銷(xiāo)待遇，2013年10月1日，《渭南市城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院管理實(shí)施細(xì)則》下發(fā)，外傷管理規(guī)定從即日起施行。

《細(xì)則》明確外傷系指因自身原因?qū)е碌囊馔鈧?，因第三人原因?qū)е掳l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》由第三人負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)研究，澄城縣社保局制定了外傷住院管理實(shí)施辦法，辦法要求：1、凡澄城縣城鎮(zhèn)參保職工和居民因故發(fā)生外傷住院后，本人（因病情原因本人不能到場(chǎng)由家屬或被委托人）須在事故發(fā)生后7個(gè)工作日向縣社?；斯赏瑫r(shí)登記備案，填寫(xiě)《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》。2、縣社保局稽核股根據(jù)《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》，組織二人以上人員對(duì)相關(guān)人員（患者、家屬、單位或證人）進(jìn)行核查，出具核查結(jié)論。3、患者出院后，將住院資料交稽核股，稽核股根據(jù)核查結(jié)論，應(yīng)由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的，將住院資料（附本人外傷經(jīng)過(guò)材料）交相關(guān)股室結(jié)算，不屬醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的，由稽核股負(fù)責(zé)通知并說(shuō)明原因。

在澄城縣社保局與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的《渭南市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第三十條中規(guī)定：對(duì)有以下兩條情況的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不負(fù)擔(dān)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審核，否則所發(fā)生費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。1、發(fā)生工傷（公傷）的醫(yī)療費(fèi)用。2、因交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

一開(kāi)始的外傷調(diào)查并不順利，在具體實(shí)施過(guò)程中，存在幾個(gè)問(wèn)題。一是醫(yī)院告知外傷患者有關(guān)事項(xiàng)不及時(shí)，導(dǎo)致參?；颊叩怯洸患皶r(shí)，有的甚至沒(méi)有履行登記手續(xù)。參保患者來(lái)報(bào)銷(xiāo)時(shí)對(duì)調(diào)查并不理解，有的甚至和經(jīng)辦人員爭(zhēng)執(zhí)吵鬧。二是病歷中外傷原因模糊或者沒(méi)有致傷原因。三是調(diào)查過(guò)程取證較難，尤其是異地患者調(diào)查成本較大。

2014年8月，澄城縣社保局制定了新的外傷報(bào)銷(xiāo)程序，程序中落實(shí)了醫(yī)院的責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)院全部在外科樓道制作張貼了外傷報(bào)銷(xiāo)溫馨提示卡。———

    溫馨提示

城鎮(zhèn)職工、居民朋友：

為方便外傷患者就診報(bào)銷(xiāo)，請(qǐng)您了解以下住院流程及報(bào)銷(xiāo)程序。

醫(yī)保患者外傷住院后，3個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》，醫(yī)院醫(yī)?？平?jīng)辦人和醫(yī)?？崎L(zhǎng)簽字后，患者或其委托人到縣社保局稽核科股登記備案，領(lǐng)取《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院調(diào)查表》。縣社保局對(duì)外傷情況進(jìn)行核查，出具核查結(jié)論。

    患者出院后，將住院資料（附本人外傷經(jīng)過(guò)材料）和《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷調(diào)查表》，報(bào)社保局稽核股辦理有關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，咨詢(xún)聯(lián)系電話(huà)：0913—6866713。

    伴隨著溫馨提示，澄城縣社保局又印制了外傷報(bào)銷(xiāo)宣傳單，加上LED屏等的廣泛宣傳，外傷登記調(diào)查工作逐漸順暢。11月6日，渭南市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處召開(kāi)稽核培訓(xùn)會(huì)，澄城縣社保局介紹了這一比較成熟的外傷登記調(diào)查程序，得到了與會(huì)代表的一致認(rèn)可。   

    隨后，澄城縣社保局又進(jìn)一步完善了調(diào)查取證的方法，一是參保外傷患者經(jīng)調(diào)查確系與第三者無(wú)關(guān)，是自身原因造成的意外傷害，需出具村（社區(qū)）證明；二是因駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛不當(dāng)造成自身傷害，參保人員需提供駕駛證、機(jī)動(dòng)車(chē)強(qiáng)制保險(xiǎn)證明和行車(chē)證（審驗(yàn)合格），另需提供交警部門(mén)認(rèn)定的事故認(rèn)定書(shū)；三是對(duì)致傷原因不清，有疑議的外傷患者暫時(shí)保留審批資料，進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，對(duì)外調(diào)后仍有異議的提交局務(wù)會(huì)研究決定。

    下一步，澄城縣社保局將進(jìn)一步開(kāi)拓工作思路，創(chuàng)新工作方式，將醫(yī)?；鸸芎谩⒂煤?，使患者真真切切地享受到“民生工程”帶來(lái)的實(shí)惠。(澄城縣社保局  雷青鋒）

《細(xì)則》明確外傷系指因自身原因?qū)е碌囊馔鈧?，因第三人原因?qū)е掳l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》由第三人負(fù)擔(dān)。經(jīng)過(guò)研究，澄城縣社保局制定了外傷住院管理實(shí)施辦法，辦法要求：1、凡澄城縣城鎮(zhèn)參保職工和居民因故發(fā)生外傷住院后，本人（因病情原因本人不能到場(chǎng)由家屬或被委托人）須在事故發(fā)生后7個(gè)工作日向縣社?；斯赏瑫r(shí)登記備案，填寫(xiě)《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》。2、縣社保局稽核股根據(jù)《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》，組織二人以上人員對(duì)相關(guān)人員（患者、家屬、單位或證人）進(jìn)行核查，出具核查結(jié)論。3、患者出院后，將住院資料交稽核股，稽核股根據(jù)核查結(jié)論，應(yīng)由醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)的，將住院資料（附本人外傷經(jīng)過(guò)材料）交相關(guān)股室結(jié)算，不屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的，由稽核股負(fù)責(zé)通知并說(shuō)明原因。

在澄城縣社保局與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的《渭南市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第三十條中規(guī)定：對(duì)有以下兩條情況的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不負(fù)擔(dān)費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格審核，否則所發(fā)生費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)擔(dān)。1、發(fā)生工傷（公傷）的醫(yī)療費(fèi)用。2、因交通肇事、打架斗毆、酗酒、自殺等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

一開(kāi)始的外傷調(diào)查并不順利，在具體實(shí)施過(guò)程中，存在幾個(gè)問(wèn)題。一是醫(yī)院告知外傷患者有關(guān)事項(xiàng)不及時(shí)，導(dǎo)致參保患者登記不及時(shí)，有的甚至沒(méi)有履行登記手續(xù)。參?；颊邅?lái)報(bào)銷(xiāo)時(shí)對(duì)調(diào)查并不理解，有的甚至和經(jīng)辦人員爭(zhēng)執(zhí)吵鬧。二是病歷中外傷原因模糊或者沒(méi)有致傷原因。三是調(diào)查過(guò)程取證較難，尤其是異地患者調(diào)查成本較大。

2014年8月，澄城縣社保局制定了新的外傷報(bào)銷(xiāo)程序，程序中落實(shí)了醫(yī)院的責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)院全部在外科樓道制作張貼了外傷報(bào)銷(xiāo)溫馨提示卡。———

    溫馨提示

城鎮(zhèn)職工、居民朋友：

為方便外傷患者就診報(bào)銷(xiāo)，請(qǐng)您了解以下住院流程及報(bào)銷(xiāo)程序。

醫(yī)?；颊咄鈧≡汉?，3個(gè)工作日內(nèi)在醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院登記表》，醫(yī)院醫(yī)?？平?jīng)辦人和醫(yī)?？崎L(zhǎng)簽字后，患者或其委托人到縣社保局稽核科股登記備案，領(lǐng)取《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷住院調(diào)查表》?？h社保局對(duì)外傷情況進(jìn)行核查，出具核查結(jié)論。

患者出院后，將住院資料（附本人外傷經(jīng)過(guò)材料）和《澄城縣城鎮(zhèn)職工和居民外傷調(diào)查表》，報(bào)社保局稽核股辦理有關(guān)報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。我們將竭誠(chéng)為您服務(wù)，咨詢(xún)聯(lián)系電話(huà)：0913—6866713。

伴隨著溫馨提示，澄城縣社保局又印制了外傷報(bào)銷(xiāo)宣傳單，加上LED屏等的廣泛宣傳，外傷登記調(diào)查工作逐漸順暢。11月6日，渭南市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦處召開(kāi)稽核培訓(xùn)會(huì)，澄城縣社保局介紹了這一比較成熟的外傷登記調(diào)查程序，得到了與會(huì)代表的一致認(rèn)可。   

隨后，澄城縣社保局又進(jìn)一步完善了調(diào)查取證的方法，一是參保外傷患者經(jīng)調(diào)查確系與第三者無(wú)關(guān)，是自身原因造成的意外傷害，需出具村（社區(qū)）證明；二是因駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛不當(dāng)造成自身傷害，參保人員需提供駕駛證、機(jī)動(dòng)車(chē)強(qiáng)制保險(xiǎn)證明和行車(chē)證（審驗(yàn)合格），另需提供交警部門(mén)認(rèn)定的事故認(rèn)定書(shū)；三是對(duì)致傷原因不清，有疑議的外傷患者暫時(shí)保留審批資料，進(jìn)行重點(diǎn)調(diào)查，對(duì)外調(diào)后仍有異議的提交局務(wù)會(huì)研究決定。

下一步，澄城縣社保局將進(jìn)一步開(kāi)拓工作思路，創(chuàng)新工作方式，將醫(yī)保基金管好、用好，使患者真真切切地享受到“民生工程”帶來(lái)的實(shí)惠。(澄城縣社保局  雷青鋒）