——北京大學(xué)李玲教授在首屆中國社會保障論壇上的演講

北京大學(xué)教授李玲

人民網(wǎng)北京釣魚臺國賓館9月23日訊9月23日上午9：30，“中國社會保障論壇首屆年會”在北京釣魚臺國賓館隆重開幕。今天下午，開展“和諧社會與社會保障，完善城鎮(zhèn)社會保障體系試點(diǎn)”兩個專題。北京大學(xué)李玲教授進(jìn)行了“借鑒國際經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)
建立全民基本健康保障制度”的主題演講，以下是李玲教授的演講全文。

非常榮幸有機(jī)會來跟大家交流關(guān)于如何建立中國的醫(yī)療保障體系。我有一點(diǎn)點(diǎn)更正，節(jié)目單上英文的翻譯，我的題目好象有一點(diǎn)不恰當(dāng)。剛才各位專家都談了和諧社會與社會保障的重要性，大家知道，現(xiàn)代社會的醫(yī)療保障制度，是整個社會保障制度中非常重要的一個部分。

這是國家和社會依法對社會成員的基本醫(yī)療給予保障的社會制度。它不僅僅為社會成員分擔(dān)風(fēng)險，提供保障，還會對企業(yè)的競爭能力、經(jīng)濟(jì)增長與社會穩(wěn)定和建設(shè)和諧社會有重要的作用?；趪H經(jīng)驗(yàn)，我們中國應(yīng)該建立什么樣的醫(yī)療保障系統(tǒng)。

首先我們看看美國的經(jīng)驗(yàn)。

美國的醫(yī)療保障主要是由雇主，也就是由企業(yè)提供的。它的保障系統(tǒng)來源于二次世界大戰(zhàn)以后，美國經(jīng)濟(jì)增長快，勞動力短缺，當(dāng)時政府限制企業(yè)、限制雇主提高工資吸引工人，但是醫(yī)療福利不在限制之中，于是各企業(yè)就紛紛提供醫(yī)療保險給員工，員工對其評價很高。于是它成為吸引工人的一個法寶。但是半個多世紀(jì)過去以后，“法寶”變成了企業(yè)非常沉重的負(fù)擔(dān)，在過去的五年里，美國的醫(yī)療保險上漲的速度，相當(dāng)于通貨膨脹5.5倍，工人工資上漲的4倍，以及商業(yè)收入的2.3倍，通用汽車公司為其工人、退休人員以及家屬去年支付的醫(yī)療保險費(fèi)用是58億美元，今年估計要到70億美元。

2004年美國總的醫(yī)療費(fèi)用占GDP的16%，人均醫(yī)療費(fèi)用是6280美元，在這么巨額的支出下，美國還有近6千萬人口沒有參加足額的醫(yī)療保險。美國的醫(yī)療費(fèi)用為什么增長這么快呢？主要原因還是制度的設(shè)計有瑕疵，在美國保險是以雇主體制的為保險主體，醫(yī)療服務(wù)是以市場的機(jī)制為主導(dǎo)，所以在這個體制下，無論是患者，還是醫(yī)生、醫(yī)院都沒有積極性控制費(fèi)用，各方的力量都在推動費(fèi)用不斷地上升。所以美國的企業(yè)現(xiàn)在是不堪重負(fù)，通用汽車、福特、通用電器和美國幾大航空公司，都由于巨大的壓力以及不斷上漲的醫(yī)療費(fèi)用，在國際市場上失去了競爭力，而且面臨著破產(chǎn)的危險。

所以美國目前醫(yī)療體系面臨非常大的挑戰(zhàn)。主要的問題就是在目前他們體制里，沒有辦法控制醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲。美國的教訓(xùn)非常值得我們深思。在全球化的競爭中，人力資本的競爭非常的激烈，中國勞動力享有價廉物美的優(yōu)勢，而勞動力價格，包括工資、社會保障和所有的福利，所以與其說中國勞動力便宜，不如說中國的勞動力保障體制便宜或者說是“缺乏”。我們在構(gòu)建中國醫(yī)療保障體系的同時，必須要保持我們勞動力成本的國際競爭優(yōu)勢。因此，中國的醫(yī)療保障體系，不僅要廣覆蓋，而且要低成本。

如何建立廣覆蓋、低成本的醫(yī)療保障體系？比較美國在克林頓總統(tǒng)上臺后發(fā)展的管理保健制度以及美國軍人系統(tǒng)直接提供醫(yī)療福利的機(jī)制，和英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系，可以發(fā)現(xiàn)，政府直接提供醫(yī)療服務(wù)，可以集醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、醫(yī)療保障和監(jiān)管功能于一體，政府能在制高點(diǎn)上全面規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，能夠?qū)⒄穆毮?、醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn)和公民的需求，有效統(tǒng)一起來，具有更強(qiáng)的目標(biāo)與手段統(tǒng)一的優(yōu)勢，廣泛合一的優(yōu)勢，以及信息共享的優(yōu)勢，能夠更好的控制醫(yī)療費(fèi)用。因此中國應(yīng)該建立以廣覆蓋、低成本為發(fā)展原則的全民基本健康保障體系。這個體系的主要特點(diǎn)是：

第一它是以人民健康為目標(biāo)。不是僅僅醫(yī)療保障。是綜合公共衛(wèi)生、環(huán)境、預(yù)防保健、健康教育和基本醫(yī)療的全民基本健康保障，而并非是單純的基本醫(yī)療的保障。

它實(shí)行廣覆蓋，就是不僅僅是覆蓋所有的人群，而且也指覆蓋的內(nèi)容廣，是健康的保障，既有基本醫(yī)療，也有預(yù)防保健、健康教育、公共衛(wèi)生環(huán)境，以及一切與健康相關(guān)的所有領(lǐng)域。

第二由政府直接提供醫(yī)療服務(wù)。通過結(jié)合保險和醫(yī)療服務(wù)為一體，來有效的控制醫(yī)療成本。理論上講，集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)為一體的全民醫(yī)療體系是最佳的醫(yī)療保健體系，建立于我國大多數(shù)醫(yī)院都是公立醫(yī)院的優(yōu)勢，建立基本健康保障體系，從制高點(diǎn)上控制醫(yī)療成本。

第三,明確控制醫(yī)療成本是全民基本健康保障制度的關(guān)鍵。一方面，全民基本健康保障，應(yīng)該重視預(yù)防保健、公共衛(wèi)生，通過促進(jìn)健康，減少醫(yī)療費(fèi)用支出，同時全民基本健康保障，應(yīng)該在原來低水平的基礎(chǔ)上，明確為低成本的定位。采用適宜的和有效的醫(yī)療方法，在控制醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，控制醫(yī)療總費(fèi)用，并兼顧費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制。

第四在建立基本健康保障的基礎(chǔ)上，利用市場機(jī)制滿足不同層次的健康需求。建立全民基本健康網(wǎng)，并不排除發(fā)揮市場機(jī)制的作用，利用市場機(jī)制可以讓更多的人按照個人的條件來享受相應(yīng)的醫(yī)療保健服務(wù)。而政府所建立的基本保護(hù)網(wǎng)，可以盡可能的幫助那些真正需要幫助的人。同時，公立醫(yī)院也可以通過高收入的項(xiàng)目來補(bǔ)貼基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，解決政府對醫(yī)療投入不足的問題。

參考一些國家的醫(yī)療服務(wù)體系，結(jié)合我國國情和醫(yī)療體制的現(xiàn)狀，建議全民基本健康保障體系的框架如下：

第一全民基本健康保障體系由三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，居民就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記注冊，一旦患病應(yīng)首先選擇到登記的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)，社區(qū)服務(wù)中心治療不了的疾病，依次轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的二級和三級醫(yī)院。如果按照這樣的程序就診，患者只需要付確定的掛號費(fèi)就可以享受規(guī)定的基本醫(yī)療和住院服務(wù)，這對于城市的低保、農(nóng)村的貧困居民，他們可以享受免掛號費(fèi)。當(dāng)然患者有一定的適當(dāng)?shù)淖愿兜谋壤?/P>

為了保證三級醫(yī)療體系的有效率的運(yùn)轉(zhuǎn)，使各級醫(yī)院有轉(zhuǎn)診和控制費(fèi)用的激勵機(jī)制，應(yīng)該鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，也就是一級和二級以及三級醫(yī)院垂直整合，建立醫(yī)療集團(tuán)，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立的為主，符合條件的社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可以納入全民基本健康保障體系，接受相應(yīng)的監(jiān)管。

第二設(shè)定全民基本健康保障的醫(yī)療服務(wù)目錄，以確定這一計劃所覆蓋的范圍，對住院天數(shù)、手術(shù)病種、檢查范圍作出限制，基本享受基本醫(yī)療保障服務(wù)目錄中的服務(wù)，享受醫(yī)療補(bǔ)貼，其它的用于商業(yè)保險。

第三政府用于衛(wèi)生的財政撥款主要用于全民基本健康保障計劃。按照全民基本健康保障體系的制度設(shè)計，政府支出主要包括三個方面：社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生預(yù)防保健、健康教育和門診住院的費(fèi)用。

我們按照2003年全國衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查和《衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》的數(shù)據(jù)，綜合考慮虛高的醫(yī)療費(fèi)用的控制，潛在需求的釋放，政府支出結(jié)構(gòu)的調(diào)整等因素，對費(fèi)用進(jìn)行了估算，我們估算的結(jié)果，建立全民基本健康保障體系，政府的財政支出每年為2690億人民幣左右，分別占我國財政支出的9%，占GDP的2%，占目前衛(wèi)生總費(fèi)用的30%，它接近或者低于同類國家水平。

這點(diǎn)我們國家是完全有財政承擔(dān)能力的。所以考慮我們目前的醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況，政府財政的承擔(dān)能力、醫(yī)院的收支平衡能力，以及結(jié)合我們國家人口規(guī)模，中醫(yī)藥的傳統(tǒng)等優(yōu)勢，以及對支付方式進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行收支兩條線等機(jī)制設(shè)計，我們認(rèn)為全民基本健康保障體系具有可行性。

第一、我們擁有現(xiàn)有制度的優(yōu)越性。我們國家的醫(yī)院以政府醫(yī)院為主，政府有能力構(gòu)建公共衛(wèi)生及公共衛(wèi)生醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)為一體的全民基本健康保障體系。

第二、我國具有人口的規(guī)模優(yōu)勢。剛才李強(qiáng)教授講中國人口巨大，但是在醫(yī)療服務(wù)市場，人口是有規(guī)模優(yōu)勢的。國外大量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它的固定成本非常高，因?yàn)樗鼪]有人口的密集度，尤其是基本的醫(yī)療服務(wù)，是以固定成本為主，我們?nèi)丝诿芏却?，就診量大，醫(yī)院完全可以發(fā)揮薄利多銷的優(yōu)勢。目前的應(yīng)就診未就診量達(dá)到50%，只要這50%的患者都去醫(yī)院就診，即使費(fèi)用顯著降低，也不會影響到醫(yī)院的收入。

第三、我國具有豐富的人力資源和勞動力低成本的優(yōu)勢。對基本醫(yī)療服務(wù)來說，最重要的是實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的全科醫(yī)生以及技術(shù)人員，技術(shù)門檻相對較低，設(shè)備要求也比較低，我們國家可以充分發(fā)揮這一優(yōu)勢，加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

第四、中醫(yī)和中藥可望在全民基本健康保障體系中起到更重要的作用。中醫(yī)具有成本低廉、預(yù)防為主的優(yōu)勢，適合基本醫(yī)療服務(wù)的需求。尤其在全球都面臨“看病貴、看病難”的背景下，全球面臨問題的主要原因，其實(shí)除了各種制度的原因，還有就是以西醫(yī)為主導(dǎo)的理念，它是以治療疾病為中心，所以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)明，使得治療的手段不斷地提升，使得成本的上升幾乎是不可控制。其實(shí)效果并不是很佳。

所以中醫(yī)現(xiàn)在在西方其實(shí)也是非常流行，很看好。所以也許中醫(yī)能夠解決目前全球面臨的問題，能夠創(chuàng)造出我們獨(dú)特的模式。

實(shí)施全民基本健康保障體制，是對現(xiàn)有體制的深刻變革，也是從根本上解決我們目前“看病貴、看病難”問題的有效方法，依靠社會制度的優(yōu)越性和現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員優(yōu)勢，我們有希望創(chuàng)立中國特色的全民基本健康保障體系。

2006年09月23日16:01 來源：人民網(wǎng)（責(zé)任編輯：劉陽）