傳 言

超額后可報銷60%

看病得先去社區(qū)醫(yī)院

自費超1200元可報銷

辟 謠

北京最高可達90%

我市未設“社區(qū)首診制”

門診需累計達1800元

“相信很多人手上都有一張醫(yī)?？?/a>，在使用過程中有些事情是要特別留意的，否則就會吃啞巴虧！ ”近日，不少職工的朋友圈都收到一個轉載的鏈接，聲稱這是“醫(yī)?？?/a>的使用秘籍，趕緊轉給朋友”。目前，我國各地的醫(yī)保政策不盡相同，醫(yī)?？?/a>的功能也不一樣，這樣的“秘籍”在北京是否適用，本報記者就此采訪了“我要社保網(wǎng)”的創(chuàng)始人、社保專家余清泉，請他就該“秘籍”進行了點評，并對職工如何就醫(yī)省錢提出了建議。

網(wǎng)傳：如果生大病需要住院治療，好辦，只要把卡交給醫(yī)院，就可以安心治療了?？ɡ锩嬉环皱X沒有也沒關系。出院時醫(yī)院會和醫(yī)保中心結算，個人只需負擔三分之一的費用。

專家回應：目前北京社保卡和醫(yī)保個人賬戶存折是分離使用的，社保卡主要還是個人醫(yī)保結算信息，個人賬戶的金額存在醫(yī)保存折里。但各地的社?？ǘ荚谥鸩降爻颖憬莸姆较虬l(fā)展，北京自2010年逐步實施“持卡就醫(yī)、實時結算”以來，費用無需先墊付再手工報銷，直接實時結算，極大地方便了就醫(yī)。

而隨著社保卡的發(fā)展，今后還將加載金融功能。2011年，人社部和央行聯(lián)合發(fā)布《關于社會保障卡加載金融功能的通知》(人社部發(fā)[2011]83號)，決定力爭用五年左右的時間，基本實現(xiàn)社?？ㄆ毡榫哂薪鹑诠δ堋脮r自付部分也可以直接使用社?？ㄖЦ?。

另外，自付“三分之一”費用的說法過于籠統(tǒng)。實際上醫(yī)保支付有起付線、累進自付比例、大額互助等設置，根據(jù)醫(yī)院級別、費用總額、用藥診療范圍等，報銷比例不盡相同。

網(wǎng)傳：如果看門診，要用卡內(nèi)余額支付門診費用，倘若卡內(nèi)余額全部用完怎么辦？自掏腰包唄，不錯?？墒钱斘覀兊淖再M金額超過1200元后，超出部分是可以享受報銷的，比例是60%。舉個例子：如果你看門診花了2000元，則超出的800元可以報銷480元，個人只承擔320元，醫(yī)院和醫(yī)保中心直接結算，這個你不用操心。

專家回應：現(xiàn)在全國各地的醫(yī)保政策是有差別的。北京地區(qū)目前的門急診報銷比例是全年累計1800元以上部分，醫(yī)保支付70%，個人自付30%；如果是社區(qū)醫(yī)院的話，醫(yī)?？梢詧蟮?0%。

網(wǎng)傳：在去醫(yī)院看病之前一定要到社區(qū)醫(yī)院轉一下，這個手續(xù)萬萬不能省略！否則的話即便你花了萬兒八千的，對不起，一分錢的報銷也沒有，全部自費！恐怕很多人都不知道這一條規(guī)定的。每年只要去社區(qū)醫(yī)院一次即可，所以請大家在每年的一月份去一下，最好是去一家大型綜合醫(yī)院，再去一家中醫(yī)院，方便日后就診。不過無需去?？漆t(yī)院，如腦科醫(yī)院、胸科醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、口腔醫(yī)院等等，因為這些醫(yī)院具有不可替代性。

專家回應：這并非北京的規(guī)定。根據(jù)經(jīng)驗，“社區(qū)首診制”及“雙向轉診制”的結合，對于優(yōu)化醫(yī)療資源、減緩大醫(yī)院壓力、控制醫(yī)藥費用都有很好的作用。但北京目前對于社區(qū)首診的推行并非完全強制，而是采用了政策引導。例如，京人社醫(yī)發(fā)[2010]100號文調(diào)整了職工門急診累計起付線以上部分的報銷比例，非社區(qū)醫(yī)院為70%，而社區(qū)醫(yī)院達到了90%，從而引導大家到社區(qū)醫(yī)院診療。北京這種做法不是生硬地“堵”，而是用政策引導去“疏”，值得其他省份借鑒。

北京目前的醫(yī)保就醫(yī)范圍可以簡記為“4+A+急+中+?！?，即參保人所選的4家定點醫(yī)院、全市所有A類醫(yī)保醫(yī)院、急診時不限所選定點醫(yī)院、所有中醫(yī)定點醫(yī)院、所有專科定點醫(yī)院都是可以直接就醫(yī)并享受報銷的。

網(wǎng)傳：自費部分是可以累加的，每年只要達到1200元，超過部分就可按比例報銷。

專家回應：醫(yī)保政策是結合實際情況來制訂的，我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是一種“基本”保障，重點在于提供有可能給職工生活帶來嚴重影響的疾病治療費用。因此，住院和門急診費用是分開規(guī)定的，北京目前住院費用是按次，每次超過起付線（年度內(nèi)首次1300元，之后減半）之后即可報銷；門急診是全年累計的，全年累計超過1800元以上則可以報銷。(本報記者 閔丹)